Edición de «Dolor fetal»

'''¿Sufre el feto al ser abortado?''' Esta es una pregunta que muchos consideran clave no sólo para el conocimiento del hijo, sino también para fijar los tiempos en los que se puede abortar.

=== Antecedentes ===
El desarrollo de la '''ecografía''' en la década de 1970, supone un hito importante en la observación del feto. En ese tiempo el doctor Nathanson, partidario y promotor del aborto, tuvo la oportunidad de observar un aborto en tiempo real. Esto lo llevó a reconsiderar sus puntos de vista sobre el aborto. Es a menudo citado diciendo que el aborto es «el holocausto más atroz en la historia de Estados Unidos». Escribió el libro Abortando en Estados Unidos (''Aborting America'') donde se expone por primera vez lo que llamó "los inicios deshonestos del movimiento aborto", por las citas falsas de muertes maternas por abortos ilegales. [[Archivo:Nathanson.jpg|alt=Feto de 12 semanas|miniaturadeimagen|Feto de 12 semanas]]

En 1984, dirigió y narró la película titulada [https://www.youtube.com/watch?v=3jB06pkv17s '''El Grito Silencioso''' (''The Silent Scream'')], en cooperación con el Comité Nacional por el Derecho a la Vida (''National Right to Life Committee''), En este vídeo se pueden observar los movimientos de un feto de 12 semanas al ser abortado mediante succión: aceleración del ritmo cardíaco, movimientos de la boca que sugerían aullidos, violentas contracciones de su cuerpo e intento de huida.

=== Un hecho clave: Nebraska 2004 ===
El 4 de abril de 2004, un tribunal de Nebraska (EE.UU.) citó a declarar al doctor K.S. Anand, investigador en la Universidad de Arkansas y pediatra del Hospital Infantil de Little Rock. Se requería su testimonio en el caso Carhart v. Ashcroft., uno  de los tres juicios federales que cuestionaban la constitucionalidad de haber ilegalizado el aborto por nacimiento parcial (partial-birth abortion) .
[[Archivo:4dsonogram.jpg|alt=Feto de 12 semanas|miniaturadeimagen|Feto de 12 semanas]]
Al doctor Anand los jueces solo le hicieron una pregunta: si creía que el feto padecía. «Si es un feto de más de veinte semanas de gestación -respondió-, yo creo que sí, y además debe de ser un dolor espantoso»<ref name=":1">{{Cita libro|apellidos=Pardo Sáenz|nombre=José María|enlaceautor=|título=El no nacido como paciente|url=|fechaacceso=|año=2011|editorial=Eunsa|isbn=978-84-313-2743-9|editor=|ubicación=|página=|idioma=|capítulo=1: Breve apunte histórico de la medicina prenatal}}</ref>.

Siendo joven residente en la Unidad Neonatal de Cuidados Intensivos en el John Raddiffe Hospital (Oxford), era habitual el trato con pacientes prematuros. El retorno a la Unidad de los pequeños que la abandonaban para ser intervenidos quirúrgicamente era dramático. Su piel había perdido la coloración, su respiración era poco profunda y su pulso muy débil. Anand empleaba horas en estabilizar de nuevo a estas pequeñas criaturas.

¿Por qué regresaban en esas penosas condiciones clínicas? ¿Qué les había provocado tanto estrés? Después de algunas pesquisas descubrió que los bebés no recibían anestesia en la sala de operaciones. En las cirugías mayores solo se les inmovilizaba para que no se agitaran durante la operación. Los [[Médico|doctores]] pensaban que el sistema nervioso del recién nacido era tan inmaduro que imposibilitaba el sentir [[dolor]]. Además, la anestesia podría causar efectos indeseados en el neonato.<ref>{{Cita noticia|apellidos=Murphy|nombre=A.|título=The First ache|url=https://www.nytimes.com/2008/02/10/magazine/10Fetal-t.html|fecha=10 febrero 2008|fechaacceso=25 noviembre 2019|periódico=New York Times|ubicación=|página=|número=}}</ref> <ref name=":1" />

Una encuesta llevada a cabo en 1988 entre los anestesistas ingleses e irlandeses mostró que ordinariamente el 60% no estimaba que sus pacientes neonatales sintiesen dolor durante una intervención, actuando en consecuencia. Solamente el 10% prescribía opiáceos sistémicos en caso de cirugías mayores<ref>Cfr. De Lima, J. y otros, Infant and neonatal paín: anaesthetists perceptions

and prescribing patterns: BMJ 1996; 313: 787.</ref>. 

El Dr. Jean Wright, anestesiólogo especializado en Medicina Pediátrica de Cuidados Críticos, también confirmó la existencia de dolor fetal durante el testimonio ante el Congreso. “[Un] feto no nacido después de 20 semanas de gestación, tiene todos los requisitos previos de anatomía, fisiología, hormonas, neurotransmisores y corriente eléctrica para cerrar el circuito y crear las condiciones necesarias para percibir el dolor. De manera similar a explicar el cableado eléctrico a una nueva casa, explicaríamos que el circuito se completa desde la piel hasta el cerebro y viceversa”, dijo<ref name=":0">{{Cita web|url=https://www.sba-list.org/suzy-b-blog/kansas-consider-bill-restrict-late-term-abortions-based-fetal-pain-claim|título=Kansas To Consider Bill To Restrict Late-Term Abortions Based On Fetal-Pain Claim|fechaacceso=23 noviembre 2019|fecha=30 diciembre 2010}}</ref>. 

El testimonio del Dr. Anand a favor de la presencia de dolor fetal llevó a que en 25 estados de los EE.UU. se promulgase una ley que exige a los médicos informar acerca del dolor fetal más allá de la semana 20 de edad gestacional y ofrecer analgesia. Y desde el año 2010 está prohibido el aborto en el estado de Nebranska a partir de la semana 20 de gestación para evitar el dolor fetal.

Anand<ref>Anand KJ, Carr DB. The neuroanatomy, neurophysiology, and neurochemistry of pain, stress, and analgesia in newborns and children. Pediatr Clin North Am. 1989; 36: 795-822.</ref> describió que cerca de las seis semanas de gestación se establece la sinapsis entre las fibras sensitivas y neuronas receptivas del asta dorsal de la médula espinal; a las siete semanas hay percepción sensitiva peribucal por la presencia de mecanorreceptores polimodales, y aproximadamente a las 11 semanas estos mecanorreceptores se van distribuyendo hacia el resto de la cara. 

A las 15 semanas hay sensibilidad en hombros y cadera; a las 20 semanas hay sensibilidad en toda la superficie cutánea y de mucosas. A las ocho semanas suele ocurrir la formación de la neocorteza, a partir de las 13 semanas se inicia la diferenciación morfológica de las neuronas del asta dorsal de la médula espinal, y de las 15 a las 17 semanas se forma la subplaca, que es una estructura anatómica transitoria en el cerebro fetal que contiene la maquinaria necesaria para procesar la información tálamo-cortical<ref>Kostović I, Judas M. The development of the subplate and thalamocortical connections in the human fetal brain. Acta Paediatr. 2010; 99: 1119-27</ref>.

De las 20 a las 24 semanas se inician las conexiones tálamo-corticales y la sinaptogénesis, y de las 24 a las 28 semanas las vías anatómicas de la nocicepción ya están presentes. Se considera que posterior a que ya están funcionando las conexiones tálamo-corticales durante las semanas 29 a 30, ya está establecida la capacidad de percepción consciente<ref>Lee SJ, Ralston HJ, Drey EA, Partridge JC, Rosen MA. Fetal pain: a systematic multidisciplinary review of the evidence. JAMA. 2005; 294: 947-54.</ref>. 

A las 30 semanas, las vías nerviosas relacionadas con la nocicepción<ref>{{Cita web|url=https://www.cun.es/diccionario-medico/terminos/nocicepcion|título=Nocicepción}}Término que hace referencia al mecanismo de transducción (activación del receptor) y conversión de una forma de energía (térmica, mecánica o química) en una forma accesible (impulso nervioso) a las regiones superiores del sistema nervioso central, implicadas en la percepción de la sensación dolorosa.
En la transducción y transmisión del impulso a la médula espinal están implicadas las fibras A-delta (mielínicas) y las fibras C (amielínicas) polimodales.
La transmisión a los centros supraespinales se produce por los fascículos espinotalámico, espinorreticular, espinomesencefálico, espinosolitario, espinocervicotalámico y fibras postsinápticas de los cordones posteriores.
En la modulación de la nocicepción están implicados más de 21 neurotransmisores (excitadores e inhibidores), que pueden actuar, tanto durante la ascensión del estímulo, como a nivel segmentario y descendente desde el córtex, el tálamo y el tronco cerebral.</ref> en médula espinal y tallo cerebral están mielinizadas por completo hasta el tálamo; a las 37 semanas, la mielinización es completa. La mielinización no es un requisito para la percepción del dolor, ya que las fibras amielínicas conducen perfectamente los impulsos nociceptivos, pero con una menor velocidad de conducción<ref>{{Cita publicación|url=https://www.medigraphic.com/pdfs/inper/ip-2014/ip142h.pdf|título=Las intervenciones en el feto, el dolor y sus dil emas bioéticos|apellidos=Flores Muñoz|nombre=María Antonieta|fecha=|publicación=Perinatología y Reproducción Humana|volumen=28|número=2|páginas=114-118|fechaacceso=23 noviembre 2019|doi=|pmid=|año=2014}}</ref>.

=== El debate sobre el dolor y el sufrimiento ===
No hay duda de que el feto reacciona ante los métodos diagnósticos y de tratamiento que implican contacto con su cuerpo. Esta reacción incluye movimientos, respuesta metabólica y hormonal<ref>{{Cita publicación|url=https://www.springer.com/gp/book/9788847007321#aboutAuthors|título=Pain in the fetus|apellidos=G. NOIA, E..CESARI, M.S. LlGATO, D. VISCONTI, M.TINTONI, I. MAPPA,C.GRECO, G.P. FORTUNATO, and A. CARUSO) A.,|nombre=|fecha=2008|publicación=Neonatal Pain. Suffering, Pain, and Risk of Brain Damage in the Fetus and Newborn|fechaacceso=|apellidos-editor=Buonocore, Giuseppe, Bellieni, Carlo V.|doi=|pmid=}}</ref>. Pero la duda o la pregunta que surge es la siguiente: ¿el feto siente doIor o es simplemente un ''stress response'' a un estímulo? Esta respuesta al estrés, ¿implica dolor, sufrimiento o conciencia de lo que sucede?

Hay tres posiciones sobre este punto:

==== El feto no siente dolor ====
Pese a estas evidencias, algunos autores sostienen que el feto no siente dolor. Doyal y Wilsher<ref>Doyal L, Wilsher D. Towards guidelines for withholding and withdrawal of life prolonging treatment in neonatal medicine. Arch Dis Child 1994; 70:F66-F70</ref> afirman que el niño en los primeros seis meses de vida no es [[persona]], relacionando el status de persona con la capacidad de percibir dolor. Derbyshire<ref>{{Cita publicación|url=https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/1467-8519.00129|título=Locating the Beginnings of Pain|apellidos=Stuart WG Derbyshire|nombre=|fecha=16 diciembre 2002|publicación=Bioethics|volumen=13|número=1|páginas=1-31|fechaacceso=|doi=10.1111/1467-8519.00129|pmid=}}</ref> prolonga este límite hasta el primer año de vida. La falta de autoconciencia, de habilidad conceptual y simbólica significa que podemos estar ciertos de que cada experiencia fetal y neonatal es de escaso significado. La experiencia del dolor surge aproximadamente a los doce meses de edad<ref name=":1" />.

==== Siente dolor pero no sufre porque carece de las estructuras neuronales necesarias. ====
Otros autores afirman que el feto-neonato siente dolor, pero no sufrimiento, que estaría relacionado con el nivel de conciencia. Portmann sostiene que si el [[Embrión|feto]] no puede reflexionar sobre una oportunidad perdida, no se es posible pensar que sufra<ref>{{Cita publicación|url=https://www.cambridge.org/core/journals/cambridge-quarterly-of-healthcare-ethics/article/abortion-three-rival-versions-of-suffering/BC741C44CF1A1361EC9A0623E3540A81|título=Abortion: Three Rival Versions of Suffering|apellidos=Portmann|nombre=John|fecha=octubre 1999|publicación=Cambridge Quarterly of Healthcare Ethics|volumen=8|número=4|páginas=489-497|fechaacceso=23 noviembre 2019|doi=10.1017/S0963180199804101|pmid=}}</ref>.

Algunos defienden que el feto no puede «experimentar» el dolor porque específicas áreas de la corteza cerebral, responsables de la asociación de las sensaciones, emociones y conocimiento (cognition), no están totalmente formadas hasta después del nacimiento.<ref>{{Cita publicación|url=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3945811|título=Maturational changes in cerebral function in infants determined by 18FDG positron emission tomography.|apellidos=Chugani|nombre=H.T.|apellidos2=Phelps|nombre2=M.|fecha=21 febrero 1986|publicación=Science|volumen=231|páginas=831-833|fechaacceso=25 noviembre 2019|doi=10.1126/science.3945811|pmid=}}</ref> 

Otros sostienen que la percepción fetal del dolor es improbable antes de la trigésima semana de gestación, al ser necesaria la [[conciencia]] del estímulo doloroso. La percepción consciente del dolor aparece solo después de que el eje tálamo-cortical sea funcional, lo que sucede entre las semanas 29-30 de gestación (tercer trimestre de edad gestacional)<ref>LEE, S.]., ROSEN, M.A. y otros, Fetal pain. A systematic multiciplinary review of the evidence. «Journal of the American Medical Association 2005; 294(8): 947-954</ref>. 

==== Siente dolor y sufre ====
Diversos autores han rechazado las anteriores posiciones criticando que se apoyaban en un concepto de dolor basado en la definición semántica, más que en lo que significa el dolor en la experiencia sanitaria. Se ha ligado la sensación de dolor a la capacidad del paciente de experimentarlo, expresarlo y explicarlo. Además se ha asociado de forma exclusiva a la conciencia humana con la función cortical es decir, habría una absoluta necesidad del córtex cerebral para experimentar dolor.

La realidad en los adultos es que la ablación e estimulación del córtex somatosensorial no altera la percepción del dolor, mientras que la ablación estimulación talámica sí que lo altera<ref name=":1" />.

Si se acepta que aproximadamente en la vigésima semana de gestación está ya presente el necesario sustrato de conciencia neuronal (el tálamo y las estructuras subcorticales asociadas) con sus correspondientes conexiones, y un ritmo electroeneefalográfica (EEG) funcional, aunque solo sea intermitente, se puede afirmar que la conciencia es por lo menos posible desde este momento<ref>{{Cita publicación|url=https://www.cambridge.org/core/journals/behavioral-and-brain-sciences/article/subcortical-consciousness-implications-for-fetal-anesthesia-and-analgesia/EFB5CFBE6FE4C7D736BE6299057D484C#|título=Subcortical consciousness: Implications for fetal anesthesia and analgesia|apellidos=Brusseau|nombre=Roland R.|apellidos2=Mashour|nombre2=George A.|fecha=febrero 2007|publicación=Behavioral and Brain Sciences|volumen=30|número=1|páginas=86-87|fechaacceso=25 noviembre 2019|doi=10.1017/S0140525X07000945|pmid=}}El sueco Bjorn Merker observó en un viaje a Disney World que cinco niños de entre uno y cinco años reían, lloraban y se agitaban ante el espectaculo maravilloso que sucedía a su alrededor. Hasta aquí, nada sorprendente. Pero estos niños padecían hydronencefalia (cerebros sin corteza cerebral). Este autor concluyó tras diversos estudios, que el consenso que defiende que el cortex cerebral es el órgano de la conciencia puede ser un error. En otras palabras, los seres humanos con ausencia o lesión del córtex cerebral no son insensibles al dolor. Cfr. MERKER, B., ''Consciousness without a cerebral cortex: A challenge for neuroscience and medicine'': «Behavioral and Brain Sciences» 2007; 30: 63-134.</ref>.

Se concluye así que si se acepta una conciencia de tipo subcortical a las 20 semanas<ref>{{Cita publicación|url=https://www.researchgate.net/publication/225309350_New_Insights_into_Prenatal_Stress_Immediate_and_Long-Term_Effects_on_the_Fetus_and_Their_Timing|título=New Insights into Prenatal Stress: Immediate and Long-Term Effects on the Fetus and Their Timing|apellidos=O´Donnel|nombre=Kieran J.|apellidos2=Bellieni|nombre2=Carlo Valerio|fecha=enero 2008|publicación=Neonatal pain: Suffering, pain and risk of brain damage in the fetus and newborn|fechaacceso=|apellidos-editor=Buonocore, Giuseppe, Bellieni, Carlo.|doi=10.1007/978-88-470-0732-1|pmid=}}</ref> -o para ser más conservadores, a partir de la trigésima semana-, parece razonable sostener que los fetos pueden experimentar algo que se aproxima al dolor. La mera posibilidad de conciencia y de una experiencia de dolor, aunque sea rudimentario, requiere la administración de anestesia y analgesia en las intervenciones sobre el feto.

El Dr. F. Reinoso (jefe de la Unidad de Dolor Infantil del Hospital Universitario “La Paz” de Madrid), afirma que el feto y el neonato, sienten más dolor que los niños de mayor edad y los adultos. Ello es debido a que el dolor consta de dos componentes que modulan su intensidad: uno “excitatorio” y otro “inhibitorio”. En el caso de los fetos y recién nacidos el dolor es más intenso porque, desde la semana 20 de gestación, ya está funcionando el componente “excitatorio” del dolor y, sin embargo, el componente inhibitorio (que permite modular la respuesta dolorosa) se desarrolla varias semanas o meses después de haber nacido<ref>{{Cita web|url=https://www.youtube.com/watch?v=Eos1RIv7WrQ|título=Dolor fetal. Conferencia en las I Jornadas Científicas de Derecho a Vivir|fechaacceso=23 noviembre 2019|autor=Francisco Reinoso Barbero|fecha=14 abril 2011}}</ref>.

Se conoce también, en este sentido, que en el feto y neonato existe una mayor concentración cutánea de nocirreceptores (receptores para el dolor) y una elevada producción de sustancia P(mediador bioquímico de la señal dolorosa). El feto y el neonato tienen también una menor capacidad de autobloquear la sensación dolorosa como lo haría un adulto, en el que se producen endorfinas (hormonas antidolorosas).

Según la definición de dolor de la Intenational Association for the Study of Pain (IASP), para experimentar dolor se requiere ser consciente de él y tener capacidad de explicarlo, requisitos que, lógicamente, no se pueden exigir a un nonnato. De ahí que en medicina perinatal se tenga que recurrir a los indicadores del dolor, principalmente anatómicos, neurofisiológicos, hemodinámicos, hormonales y comportamentales<ref name=":1" />.

El RCOG (''Royal college of obstetricians and gynecologist'') en Reino Unido recomienda analgesia en cirugías fetales realizadas en torno a las 24 semanas de gestación y en Francia se recomienda administrar anestesia al feto si el aborto se realiza a partir de las 24 semanas de gestación<ref>{{Cita web|url=http://www.balearesvida.com.es/dolor-fetal-sufre-el-feto-al-ser-abortado/|título=Dolor fetal.¿Sufre el feto al ser abortado?|fechaacceso=|fecha=7 septiembre 2012}}</ref>.

Por lo que acabamos de exponer, al realizar cirugía neonatal o fetal, debe administrarse a estos pequeños pacientes dosis más altas de analgésicos potentes que las utilizadas en los adultos. Y cuando los [[Aborto|abortos]] (a partir de la semana 15-20 de gestación) se llevan a cabo sin anestesia general de la madre los fetos sufren un dolor intenso. 

=== Los indicadores del dolor ===
Resulta cada vez más evidente que los fetos y los neonatos prematuros experimentan estrés durante las maniobras invasivas intraútero, y que, en consecuencia, el posterior desarrollo neuronal puede verse seriamente comprometido<ref>Taddio y compañeros presentaron en The Lancet un interesante trabajo llevado a cabo en el Hospital for Sick Children of Toronto. Su conclusiónes que los niños son más sensibles al dolor que las niñas. Esta particularidad puede deberse a las hormonas sexuales, a diferencias anatómicas o a experiencias dolorosas previas (por ejemplo, la circuncisión). Los niños que habían sufrido esta cirugía poco después de nacer, lloraban con más intensidad y duración que los incircuncisos cuando se les sometía meses después a una vacunación. Entre los circuncidados, los que habían recibido una crema analgésica lloraban menos. El estudio termina afirmando que una experiencia dolorosa puede producir una hipersensibilidad a dolores posteriores. Cfr. TADDIO, A., GOLDBACH, M. y otros, ''Effect of neonatal  círcumcision on pain responses duríng vaccination in boys'': «Lancet» 1995; 344: 291-292</ref>.

En efecto, se ha demostrado que el dolor y el estrés repetidos pueden alterar el sustrato neurológico asociado con el dolor, modificando las respuestas neurocomportamentales ante futuras experiencias dolorosas<ref name=":1" />.

La experiencia ha puesto de manifiesto que los neonatos prematuros presentan respuestas hormonales y hemodinámicas ante los estímulos invasivos, que pueden ser bloqueadas con analgesia. Por ejemplo en prematuros de 23-26 semanas se puede observar que un estímulo estresante (un pinchazo) les ocasiona bradicardia, desaturación, hipertensión y agitación<ref>Cfr. TIGHE, M., Fetus can feel pain: «BMJ» 2006; 332: 1032</ref>.  Por tanto, si un prematuro es capaz de experimentar una respuesta al estrés, no hay razón para negar que un feto de la misma edad gestacional lo experimente por igual. Se debe presuponer que lo que afecta al prematuro afecta al feto.

=== Aspectos Bioéticos ===
Estas evidencias científicas muestran como posible y también como probable que la percepción del dolor fetal se inicie mucho antes de la época avanzada de la gestación (''late gestatíon''). Los conocimientos actuales muestran la evidencia funcional de que la percepción del dolor se desarrolla en el segundo trimestre de gestación, no ciertamente en el primero, pero mucho antes del tercer trimestres.

En la época prenatal, es preciso mantener la diferencia entre nonicepción, entendida como la transmisión del estímulo dolorosos a los centros superiores, que adviene muy precozmente por el hecho de que las conexiones espino-talámico-corticales están ya formadas en torno a la vigésima tercera semana, y el reconocimiento consciente del estímulo doloroso, que implica las áreas corticales más nobles y probablemente inmaduras a esta edad gestacional.

El término "[[dolor]]" no puede emplearse solamente para aquellos que tienen plena conciencia de él y pueden expresarlo. Actualmente, todo [[médico]] que actúa según la buena práctica clínica aplica medidas analgésicas a personas que no están en condiciones de comunicar y, por tanto, de expresar el dolor.<ref name=":1" />

La aplicación del [[principio de no maleficencia]] pide evitar la posibilidad de que haya dolor en las maniobras que se pueden llevar a cabo en el feto, y por ello en los procedimientos invasivos intraútero y en el aborto, debe procederse previamente a una adecuada anestesia fetal.

=== Referencias ===
<references />

[[Categoría:Dolor]]
[[Categoría:Embrión]]