Método Casuístico de Albert R. Jonsen

La casuística ha sido objeto de menor crítica que el principialismo por dos razones evidentes. En primer lugar porque apareció en ámbito bioético diez años más tarde que la propuesta de Beauchamp y Childress. Por otro lado, porque su uso no se ha difundido tanto como el de los principios.

La mayor parte de las críticas que la casuística ha recibido se puede reunir en tres grupos:

1. Se encuentran aquellas que hacen relación a la posibilidad de ofrecer un método para la bioética sin un contenido preciso
2. Las cuestiones en torno al intuicionismo que para algunos sería característica esencial de esta propuesta se arguye la incompatibilidad de la casuística con una sociedad pluralista como la actual
3. Otros puntos, como el concepto de prudencia utilizado por Jonsen, o cuál es el tipo de teoría de la acción que propone han sido menos estudiados

Críticas en relación a los elementos que constituyen la moralidad

Nació en abril de 1931 en San Francisco, ético y autor biomédico. Profesor Emérito de Ética en Medicina en la Facultad de Medicina de la Universidad de Washington, actualmente es codirector del Programa de Medicina y Valores Humanos en California Pacific Medical Center en San Francisco. Fue pionero en la práctica de la "ética clínica ".

Jonsen utiliza fundamentalmente: las circunstancias del caso, las máximas o normas morales y la prudencia. Parece que se trata de tres elementos esenciales de todo análisis moral. Sin embargo, se considera necesario profundizar en el significado de cada uno de estos elementos, así como en el modo en que quedan articulados en la propuesta, pues parece que en algunos puntos su exposición resulta problemática.

Las circunstancias del caso en la consideración de la acción moral

Al analizar los diversos textos en los que Jonsen habla de las circunstancias se puede notar que el concepto es ambiguo. En la mayoría de los casos, bajo esta denominación parece indicar todos los elementos que caracterizan moralmente un acto. La acción humana no sería otra cosa que una colección de circunstancias, que responden a las preguntas relativas a quién, qué, dónde, cuándo, con qué medios, etc. Por eso, refiere que no hay que entender este término en su sentido etimológico, como “lo que rodea a”, sino que posee una importancia similar a la de los principios morales. En otros casos, sin embargo, Jonsen se refiere metafóricamente a las circunstancias como a la decoración de un edificio; lo que indica que efectivamente no constituyen una pieza basilar en la valoración moral, sino más bien algo que matiza dicha valoración.

En realidad, se trata de una cuestión más teórica que práctica, pues al momento de analizar los distintos problemas morales, Jonsen es capaz de caracterizarlos según diferentes tipos de acción (rechazar un tratamiento, mentir, matar, etc.). Esto no sería posible si la acción humana no tuviera un objeto moral, si todo fueran circunstancias. Si se analiza, por ejemplo, el problema moral de las transfusiones de sangre en el caso de los testigos de Jehová, Jonsen escribe que se trata de un caso típico de rechazo de tratamiento por parte de un enfermo competente Lo que llama caso típico no es otra cosa que la descripción del objeto moral de una determinada acción humana. Ciertamente, para una valoración completa de la situación será necesario conocer todas las circunstancias que puedan tener relevancia moral, pero serán siempre circunstancias que rodean al objeto moral propio de la acción. Es interesante notar también que a la hora de resolver el caso Jonsen no acude a dichas circunstancias, no se plantea quién es la persona que rechaza la transfusión, o a qué hora y en qué lugar. La valoración moral se realiza aplicando la norma que indica que se deben respetar las decisiones autónomas de los pacientes. Por tanto, a nivel práctico se describen los distintos tipos de acciones según sus objetos propios; y por otro lado, realiza la valoración moral de dichas acciones fundamentalmente en relación a dichos objetos y no a las circunstancias.

Si se redujera la acción humana a un simple conjunto de circunstancias, como parece proponer Jonsen en algunos de sus escritos, sin un elemento central que las aúne resultaría muy difícil, por no decir imposible, cualquier tipo de valoración moral. Entre otras cosas, sería imposible aplicar el método casuístico, pues éste trabaja siempre con taxonomías y casos paradigmáticos, que no son nunca simples conjuntos de circunstancias. si no se considera de modo adecuado lo que se a denominado objeto de la acción moral, no será posible aplicar las máximas, pues todas ellas se refieren a tipos de acciones.

Las máximas son «sentencias relativamente generales que proporcionan las bases para las argumentaciones en un contexto o caso particular». Su papel es similar al que tienen en otras perspectivas éticas las reglas o principios, aunque la casuística las utiliza de modo más flexible. La principal objeción que han realizado en concordancia a las máximas la recoge Arras en su artículo sobre el renacer de la casuística, donde dice que para que se pueda utilizar esta propuesta los principios morales han de ser explícitos. De otro modo, no es posible resolver las diferentes cuestiones éticas con un mínimo de rigor racional.

Al tomar en cuenta como ejemplo la valoración del caso Debbie que realiza Jonsen, se puede descubrir un poco mejor el papel de las normas morales en su propuesta. Explica que al conocer los detalles de la situación acuden a la mente algunas máximas morales como:

• “Las personas competentes tienen derecho a determinar su destino”
• “El médico debe respetar los deseos del paciente”
• “Aliviar el dolor”
• “No matar”
• “No dar a un paciente sustancias venenosas mortales, aunque las solicite”.

Y concluye diciendo que el trabajo de la casuística es precisamente determinar qué máxima debe conducir el caso y en qué condiciones

El caso correspondería al de las acciones relacionadas con la máxima “No matar”. Sin embargo, no explica el por qué es esta norma y no otra la que tendría prioridad. Siguiendo el análisis del caso Jonsen indica que en algunas pocas circunstancias estaría justificada la excepción a esta regla (por ejemplo, el caso del paciente terminal consciente que solicita a su médico la muerte), pero que Debbie no entra en esta categoría, pues no se conoce con certeza su capacidad para realizar elecciones autónomas. Esta última afirmación significa que la máxima que se ha utilizado para gobernar el caso no ha sido la norma “No matar”, sino aquella otra que dice que “El médico debe respetar los deseos del paciente”. La conclusión que se puede obtener de este ejemplo, que es uno de los pocos en los que Jonsen enumera las máximas morales relevantes para el estudio de un caso concreto, es que el uso de las normas morales en su propuesta resulta muy confuso. La explicación teórica que proporciona no corresponde con el modo práctico que utiliza para resolver las cuestiones morales.

El problema de las normas morales y su contenido es el objeto de la discusión que algunos autores han sostenido en torno a la posibilidad o no de un método casuístico sin un contenido normativo preciso. Los representantes más sobresalientes de esta polémica son Wildes y Tallmon. El primero sostiene que la casuística no es simplemente un método de razonamiento, sino que supone un contenido moral preciso del mismo modo que su versión clásica utilizada por los jesuitas tenía como punto de referencia la moral católica . Por su parte Tallmon subraya que el modelo casuístico de Jonsen y Toulmin se inspira en la retórica clásica, que proponiendo un método de razonamiento fijo, variaba sus contenidos propios, dependiendo de los diferentes temas tratados. Concluye diciendo que, del mismo modo que la casuística fue una herramienta muy útil para la moral católica, puede serlo también en nuestra sociedad pluralista. Y señala como punto de referencia la moralidad propia de lo que denomina la “comunidad médica”. Si se conversa sobre la propuesta de Jonsen para la ética clínica, Tallmon explica que los tópicos o facetas que se ha estudiado tendrían una estructura invariable y un contenido variable.

Resulta bastante claro que la casuística requiere de un contenido moral para su desarrollo. La cuestión está en descubrir si dicho contenido está bien determinado, o si se reduce simplemente a algunos ideales morales demasiado generales para ser aplicados en los casos concretos. Como señala Arras en el artículo antes citado, es necesario pedir a Jonsen una clarificación sobre las máximas morales que deben gobernar las cuestiones de ética médica; y, junto a eso, una explicación sobre el modo de resolver los posibles conflictos que surjan entre ellas. De otro modo, las normas morales no dejaran de tener más que un papel decorativo en la nueva casuística.

El principialismo y la casuística se proponen como alternativas a las teorías éticas que intentan afrontar los problemas de la bioética clínica con un modelo deductivo. Uno de sus puntos en común es el tentativo de quedar en una situación intermedia (middle level) entre dichas teorías y la práctica moral ordinaria. En este sentido, ambos son tajantes en la consideración de las normas morales como principios prima facie o máximas «generales pero no universales o invariables», en su intento de conseguir el mayor consenso posible. Se puede adivinar la respuesta que daría Jonsen a estos comentarios críticos: las cuestiones suscitadas en este apartado deberían de resolverse llamando en causa la prudencia.

La Prudencia, es conducirse de manera adecuada, justa y moderada. Procediendo de manera apropiada para discernir el bien verdadero en cada circunstancia.

Prudencia (phronesis): virtud dianoética de la razón práctica

La prudencia es el elemento central en el tercer paso (kinetics) del análisis moral casuístico presentado por Jonsen. Sería la prudencia la que en el caso Debbie llega a la conclusión de que esa situación no es una excepción adecuada de la norma “No matar”; y que, por tanto, la actuación del médico que proporcionó la dosis letal de morfina se ha valorar negativamente.

El problema que surge al hablar de prudencia es que frecuentemente en bioética se usa este concepto con un significado bastante impreciso. Es justamente Jonsen uno de los autores que más lamenta la vaguedad con la que se emplea. Para el autor la prudencia sería una herramienta esencial del conocimiento ético. Y citando a Aristóteles la define como aquella «sabiduría práctica en relación a individuos particulares, problemas específicos y casos prácticos o situaciones actuales». En otras ocasiones escribe que es en el ejercicio de la prudencia donde se reconoce la relación entre las máximas, circunstancias y tópicos en las situaciones concretas.Pero, ¿es este el sentido de la phronesis en Aristóteles? En un trabajo sobre algunas propuestas actuales para la bioética clínica Blinton critica muy duramente la paternidad aristotélica del concepto de prudencia empleado por Jonsen. Este autor señala que, aun tratando de cosas particulares y de la elección de los medios para conseguir un determinado fin, la prudencia es muy diferente del juicio clínico. La analogía realizada por Jonsen y Toulmin entre el conocimiento clínico y el juicio de prudencia no sería legítima. Citando a Gadamer, escribe que la prudencia en Aristóteles es en sí misma una disposición hacia el fin al que tiende la persona en su actuar moral.

La crítica de Blinton parece adecuada, ya que coloca de manifiesto un punto central de la prudencia aristotélica que está ausente en la propuesta de Jonsen: su relación con el bien global de la persona. Junto a lo anterior, podemos señalar que el concepto de prudencia empleado por Jonsen sería deficiente también en otros dos sentidos. Falta por un lado la íntima conexión entre la prudencia y las virtudes morales; por otro, la prudencia de Jonsen no tiene, como encontramos en Aristóteles, los límites de actuación que vendrían señalados por acciones que no se deben realizar nunca. El primer problema supone la consideración de la prudencia en un sentido puramente técnico: esta virtud sería capaz de descubrir la actuación adecuada en una situación concreta del mismo modo que el experimentado clínico sabe descubrir la patología presente en un caso quizá complicado. Ciertamente parte de la analogía puede servir, pero falla al considerar que, así como el medico experimentado puede acertar con el diagnóstico independientemente de su categoría moral, el juicio de prudencia depende enormemente de las virtudes morales del sujeto que actúa. Se podría decir, siguiendo la distinción aristotélica, que la capacidad del médico para acertar con el diagnóstico es una cuestión de techné (arte), mientras que para llegar a la buena actuación en sentido moral se requiere lo que Aristóteles llama phronesis (prudencia) La prudencia podría definirse entonces como la «virtud dianoética de la parte no científica sino calculadora de la razón que busca, delibera, proyecta, juzga la acción que en la situación particular corresponde a los fines a los que se inclinan las virtudes éticas».

La íntima relación entre la prudencia (phronesis) y las virtudes morales, ya presente en Aristóteles, ha sido desarrollada de modo particular por Tomás de Aquino. Este último, ha sabido ilustrar cómo la prudencia requiere para su actuación de las virtudes morales, pues son ellas las que disponen a la persona a la buena actuación.

1. Las virtudes morales requieren de la prudencia en el sentido de que por ellas mismas no sabrían descubrir cuál es la actuación adecuada en la situación que se ha de valorar: la prudencia determina, por así decirse, el grado de intensidad en la actuación de las virtudes, lo que Aristóteles denomina el justo medio entre dos extremos. Esto es lo que explica que no se pueda actuar mal siguiendo una virtud, concepto difícil de entender para gran parte de la literatura bioética que falla justamente en reconocer la relación entre la prudencia y las virtudes morales.
2. El otro punto que se señala en relación al concepto de prudencia de Jonsen, es que no tiene en cuenta lo que en Aristóteles son los límites de su actuación, que están fijados justamente por los bienes que se intenta preservar.
3. Un último punto en relación a la prudencia, y es que su papel principal está a nivel de la actuación concreta, y no a nivel de la ciencia moral como parece situarla Jonsen. Al analizar el caso Debbie, el autor no está realizando un juicio moral sino el análisis científico (ético) de un juicio moral. En este sentido, la prudencia, que es fundamental en la actuación de la persona real que se plantea el problema (en este caso el residente que acude a visitar a Debbie), tiene a nivel de ciencia ética un papel muy secundario; e indudablemente, también es menor la importancia de las virtudes morales en este nivel de reflexión ética. Con esto no se quiere decir que no sea importante para el que estudia ética ser virtuoso, o que sus virtudes no interfieran en su labor de investigación; sino que su papel es muy diferente al que tienen en la persona que está actuando aquí y ahora.

Es posible resumir las ideas de este apartado diciendo que la consideración teórica de la acción moral en la propuesta de Jonsen resulta muy problemática, y además no corresponde con el modo que utiliza a la hora de estudiar los casos concretos. Por otra parte sería necesario conocer cuáles son las máximas morales que han de tenerse en cuenta para valorar moralmente las acciones en ámbito clínico, sin conformarse con un vago reclamo a su empleo. Por último, se ha visto cómo el concepto de prudencia al que se remite Jonsen no corresponde exactamente al propuesto por Aristóteles, y cómo la deficiente consideración del papel de las virtudes morales y su relación con la prudencia hace que su función resulte bastante arbitraria al perder los puntos de referencia. Se pueden considerar ahora algunos contenidos morales específicos, que estarían detrás de los casos paradigmáticos y de algunas de las máximas.