Edición de «Analgésicos»

[[Archivo:Fármacos.jpg|miniaturadeimagen|Los analgésicos son medicinas que reducen o alivian los dolores, y cada uno tiene sus ventajas y riesgos.]]

El empleo de fármacos es algo tan propio de la Medicina que es muy poco frecuente que se plantee el trasfondo bioético en esta práctica. Un fármaco es un '''agente''' '''externo''' que se administra de manera voluntaria para '''modificar''' el '''equilibrio''' y las interacciones intrínsecas del '''organismo''' y con ello alcanzar un objetivo terapéutico y/o preventivo. Este agente llega (intencionalmente) desde fuera y actúa en el medio interno alterando su equilibrio de una manera. Desde este punto de vista, resulta coherente que se analicen por una parte el impacto y, por otra, la licitud y la conveniencia de este modo artificial de influir sobre las personas.

La administración de analgésicos, es decir, de fármacos dirigidos a aliviar el dolor es algo habitual y necesario en una buena práctica médica. La reacción natural, instintiva, de la [[persona]] es evitar el dolor. Y el papel de los analgésicos ayuda a conseguirlo. En relación con estos fármacos es preciso analizar lo que es el dolor en sí y en su impacto sobre la persona, es decir, en el sufrimiento. '''Dolor''' y '''sufrimiento''' son dos '''compañeros''' inseparables de la '''existencia''' '''humana''' que influyen de manera decisiva sobre cada persona. Desde este punto de vista, no es de extrañar que Thomas Sydenham, en el siglo XIX, afirmara que “''entre los remedios que el Altísimo ha facilitado al hombre para aliviar sus sufrimientos, ninguno tan universal y tan eficaz como el opio''”. Y es tan fuerte el impacto del dolor y del sufrimiento sobre la persona que hace que sea tan fuerte la necesidad de disponer de analgésicos y de psicofármacos que ayuden a aliviarlos, más aún en ciertos pacientes, que con tal de alcanzar este efecto se puedan tolerar unos efectos secundarios relativamente relevantes.  

Desde el punto de vista neurofisiológico, el dolor se origina como un '''estímulo''' '''sensorial''' que se '''transmite''' a través de '''neuronas''' y que '''alcanza''' el '''sistema''' '''nervioso''' '''central'''. Llama la atención cómo este sistema nervioso ha sido capaz de desarrollar mecanismos de defensa contra el dolor como la producción de endorfinas, sustancias endógenas que ayudan “desde dentro” a aliviar el dolor. Este modelo neurofisiológico clásico representa de manera bastante fiable, cómo se induce y se transmite el dolor agudo ante algún tipo de daño o de agresión externa. Y presenta varias dianas donde actúan los fármacos analgésicos. Sin embargo, el dolor crónico es más difícil de justificar y aun hoy en día se siguen presentando modelos que pretenden integrar tanto sus posibles orígenes como las opciones terapéuticas.

En el tratamiento del dolor se acepta como punto de referencia la “'''escalera analgésica de la OMS'''” en que a cada grado de severidad del dolor se asocia un perfil de fármacos analgésicos. Para el dolor leve la indicación serían los antiinflamatorios no esteroideos (“AINEs”), como la aspirina, o paracetamol; para el dolor moderado, opioides “débiles” del tipo de la codeína; y para el dolor severo, opioides “fuertes”, de los que el paradigma es la morfina. Esta escalera integra otras alternativas de tratamiento como los medicamentos coadyuvantes que sin ser propiamente analgésicos ayudan en el control del dolor o incluso tienen un papel relevante en el alivio de ciertos dolores de tipo neuropático, es decir, que tienen su origen en un daño de la fibra nerviosa. También existe la posibilidad de emplear tratamientos locales como infiltraciones y bloqueos.

Se puede hablar de un sentido fisiológico del dolor. El dolor agudo es un componente más de los '''sistemas''' de '''alarma''' y de defensa del organismo que avisa ante un daño o ante un riesgo. El dolor agudo es un estímulo fuerte que induce una reacción de evitación que lleva a apartarse y rechazar su origen, con lo que '''ayuda''' a '''prevenir''' el '''daño''' o, al menos, un deterioro mayor. Los circuitos neurológicos del dolor más sencillos se suelen asociar a la activación de reflejos que apartan del agente doloroso antes, incluso, de que se alcance un conocimiento consciente del peligro o del daño. Y, además, que el dolor sea algo tan desagradable y tan dominante hace que este sistema sea uno de los más relevantes dentro de los mecanismos de protección del organismo. De hecho, la pérdida de la sensación de dolor en ciertas zonas del cuerpo se asocia a un mayor riesgo de daños por traumatismos repetidos que, al no ser percibidos, tampoco se evitan de manera adecuada.  

* Físicos.

* Psicológicos.

Por ejemplo, entra en el concepto de dolor total, la alteración multifactorial que la '''persona''' '''manifiesta''' sencillamente como '''dolor físico''', pero que, paradójicamente no responde como al tratamiento indicado. Y también se podría considerar como dolor total el sufrimiento, a veces originado en un dolor físico, donde manifiestan los desequilibrios en las relaciones familiares, sociales o en trastornos psicológicos.  

Referenciar una “Medicina sin dolor” y que a los pacientes se les ofrezcan tratamientos avanzados del dolor es una muestra del compromiso social para aliviar el dolor físico de las personas. Aun así, por mucho que lo combatamos de continuo y aspiremos a erradicarlo, el dolor sigue siendo una evidencia con la cual todos se topan a diario. En este contexto es posible distinguir entre una '''actitud personal''' y una '''actitud social''' ante el '''dolor'''.

'''La actitud personal''' ante el dolor cambia en función de quien lo padezca: uno mismo, una persona cercana o alguien con quien no se tiene ningún compromiso:

* El dolor de los demás es algo demasiado lejano. El dolor como tal '''no''' es '''comprensible''' “'''en teoría'''” ya que solo existe, se comprende y se vive en el momento. No se puede imaginar y tampoco es posible que alguien que nunca haya padecido dolor llegue a comprenderlo leyendo su definición. Pero el sufrimiento en otra persona inspira “compasión, suscita también respeto, y a su manera atemoriza”. ¿Por qué? El dolor ajeno se entiende gracias a que uno se ve virtualmente reflejado en el que padece.  

Esta empatía implica una cierta solidaridad y lleva a que, de alguna manera, el '''poder''' '''sentir''' en el interior el '''sufrimiento''' de la '''persona''' '''querida''' o con la que sentimos algún tipo de nexo. Comprender el dolor ajeno supone compadecer (“padecer con”). Este es uno de los motivos que hace que ante el padecimiento de alguien cercano no sea fácil tomar decisiones frías ya que, vienen marcadas y sesgadas por una fuerte emotividad.  

Tras la actitud de la [[persona]] es preciso afrontar la actitud de la sociedad ante el dolor y el sufrimiento. Desde el punto de vista colectivo o social, en la actualidad “el programa consiste en desterrar el sufrimiento del mundo”, algo que se ha convertido en un objetivo social y en una expectativa de cada ciudadano que se refleja en una actitud médica dirigida a intentar eliminar cualquier dolor. Este principio tiene muy pocas excepciones en la práctica de la Medicina. Así, solo se permite de manera '''consciente''' un dolor si el '''daño''' que puede '''originar''' el '''tratamiento''' se presume '''mayor''' que el del propio dolor, bien por efectos secundarios de los analgésicos (raramente) o bien porque calmar el dolor puede anular un dato clínico relevante en el diagnóstico de un problema urgente.

Parte del crecimiento y de la madurez de las personas provienen de la experiencia que les da la vida. La dificultad, la “agonía” en cuanto lucha y el esfuerzo ayudan, en cierta medida, a enriquecer interiormente al hombre. Aun así, no es lo mismo la lucha por vencer las dificultades y conseguir un objetivo que el padecimiento y el dolor tantas veces sin sentido. Es posible decir que ambos comparten una raíz de “agonía”, es decir, de incomodidad, de sufrimiento y de esfuerzo. Pero mientras que en el '''primer''' caso existe una '''cierta''' '''percepción''' del '''objetivo''' y se produce una cierta '''negociación''' (“me esfuerzo a cambio de algo”), en el '''segundo''' solo aparece el '''absurdo''' de la '''falta''' de '''sentido'''.  

El objetivo de la Medicina está claro: aliviar el dolor. “La Medicina contempla el dolor como aquello que ha de ser curado. La Medicina se constituye como técnica -arte y método- dirigida a la desaparición del dolor. Pero la expresión que se acaba de subrayar es algo más que un objeto formal. No se trata de un simple ángulo de consideración del sufrimiento, sino de una entera actitud humana adoptada ante él. Lo único que interesa del dolor es su desaparición. Más que sobre su estructura científica racionalizada, la Medicina moderna -como toda Medicina- se constituye en base a la categoría de curación. Del dolor importa -y en ello se cifra la actitud humana- tan solo su curación. La curación no es una categoría mental, sino, más radicalmente, una categoría de dedicación. Lo que hace el médico respecto al dolor no es, estrictamente, pensarlo, sino curarlo. Por eso, la armazón científica de la Medicina no es lo que la constituye sino un puro medio instrumental. El paso de la Biología a la Medicina no se opera mediante una sustitución de objeto formal, sino por sustitución de una actitud humana por otra.

Una cuestión diferente son las situaciones en que el sufrimiento trasciende tanto el dolor como los remedios proporcionados que se hayan empleado. El '''compromiso''' del '''médico''' sería '''colocar''' los '''medios''' proporcionados para '''aliviar''' el '''dolor''', otros '''síntomas''' y '''sufrimientos''' de origen físico. Por desgracia, ni sus conocimientos ni los medios de los que dispone le hacen competente para abordar otros problemas realmente relevantes (existenciales, familiares, sociales, económicos…) y que también son una fuente real de sufrimiento. En estos casos puede ser conveniente, que desde un equipo multidisciplinar se aborden, en función de las características de cada [[persona]], aquellos aspectos que puedan ayudar a encontrar un sentido y a sobrellevar este sufrimiento (“el que tiene un porqué tiene un cómo”).

En Medicina, para valorar casi cualquier intervención sobre un paciente (farmacológica, quirúrgica o una prueba diagnóstica) sería preciso que tenga conciencia del [[principio del doble efecto]]. En todos ellos hay un equilibrio entre el riesgo de que aparezcan efectos secundarios y su severidad, y el beneficio que cabe esperar. Y, al final, la decisión clínica hay que tomarla sobre la base de '''probabilidades''', '''experiencia''', '''intuiciones''' y '''sentido''' '''común''', con muy poco respaldo en certezas y “evidencias”.  

Una gran mayoría de los pacientes atendidos por [[Cuidados paliativos|Unidades de Cuidados Paliativos]] reciben fármacos opioides en sus [[Muerte|últimos días de vida]]. En esos últimos días los tratamientos paliativos van parejos a las exigencias de control de síntomas difíciles y a la situación de deterioro progresivo de origen multifactorial que padecen los enfermos. En este escenario, el '''deterioro''' del nivel de '''conciencia''' y de las '''funciones''' superiores, '''no''' sería solamente una '''consecuencia''' de la '''medicación''', sino un problema multifactorial debido al deterioro general, al empleo de fármacos y a problemas (metabólicos, etc.). No sería prudente, por tanto, suprimir o reducir estos fármacos, que forman el eje del tratamiento paliativo de una mayoría de pacientes en sus últimos días, con el objetivo de evitar o revertir esta alteración neurológica. Si se retiraran estos fármacos se correría un riesgo, desproporcionado en esas circunstancias, de que se reavivara un sufrimiento severo. Una situación así sería muy difícil de justificar ya que se estarían omitiendo medios accesibles que, en esas circunstancias, resultan proporcionados.  

¿Es lícito omitir la administración de un analgésico que se supone sería eficaz, aunque el riesgo de efectos secundarios sea elevado, cuando no hay otra alternativa razonable? Con otras palabras, ¿en qué situaciones se podría aceptar que una persona padezca dolor sin que se empleen los analgésicos adecuados? Esta cuestión es un problema deontológico que se debería afrontar a diario. El dolor se describe como la razón de ser de la Medicina: “La Medicina pura es solo actitud humana ante el dolor”. Sin embargo, parece que la teoría y la práctica recorren caminos diferentes. En concreto, a pesar de la relevancia del problema, ha sido muy poco el tiempo que se ha dedicado a formar a estudiantes y profesionales de la Medicina en los tratamientos analgésicos. Para muchas generaciones, la formación en los aspectos farmacológicos y terapéuticos de los fármacos opioides, especialmente los opioides “fuertes” del tercer escalón de la OMS, ha venido marcado más por sus riesgos que por su eficacia y sus indicaciones. Son muchos los que siguen asociando el empleo de opioides al paradigma de la depresión respiratoria (que podría provocar la muerte del paciente) y al miedo de la dependencia (a “engancharse” a la morfina) y este miedo bloquea para intentar razonar sobre si los pacientes se podrían beneficiar de estos fármacos administrados de manera sensata. Y si se añaden los mitos de la adicción y del tráfico de estupefacientes, no es de extrañar que hayan problemas de accesibilidad de los fármacos opioides. Se ha creado un respeto reverencial al opioide, a la morfina, como algo tan eficaz como dañino o, al menos, peligroso. Pero promover los '''miedos''' suele '''bloquear''' la '''capacidad''' de '''decisión'''. Y cuando se trata con pacientes, esto se traduce en que se omiten posibles tratamientos indicados y necesarios. Se ha fomentado una mentalidad que entiende que el uso de opioides es una cuestión de especialistas en dolor o, al menos, de médicos “osados” y no una medida accesible a la mayoría de los profesionales y que es proporcionada y adecuada para tratar el dolor severo de muchos pacientes.

No pareciera que sea una práctica clínica adecuada la de los médicos que '''retrasan''' u omiten el '''empleo''' de '''analgésicos''' '''adecuados''' y proporcionados, como pueden ser muchas preparaciones de fármacos opioides. El miedo o la ignorancia no eximen de la responsabilidad cuando se trabaja en un escenario de práctica clínica habitual, que incluye la escalera analgésica y con ello, el uso de opioides cuando es preciso.  

Una parte importante de la información y de la formación que recibe el personal sanitario está modulada por las empresas farmacéuticas. El desembarco de '''nuevos''' '''fármacos''' y '''presentaciones''' tanto en el mundo de los analgésicos comunes como en el de los opioides, ha '''ampliado''' de manera relevante el '''arsenal''' '''terapéutico'''. Hay nuevas familias de antiinflamatorios que llegan bajo la imagen de que podrían apartar a las demás por su perfil ideal de toxicidad y eficacia. Y dentro de la línea del respeto a la morfina y de la búsqueda de “opioides ligeros”, han aparecido sustancias y presentaciones que tienen entre sus objetivos de mercadotecnia no generar tanta desconfianza. La experiencia enseña que hay muchas expectativas que no llegan a cumplirse, y eso hace que las diferencias entre “lo nuevo” y “lo viejo” no sean tan evidentes en la eficacia como en el precio.  

== Bibliografía ==

* {{cita libro |apellido1=Centeno |nombre1=C. |apellido2=Pérez |nombre2=R. |apellido3=Hernansanz |nombre3=S.|apellido4=Sanz Rubiales|nombre4=A. |título=El Dolor en el Cáncer Avanzado. Conceptos Básicos |url= |fechaacceso= |idioma= |otros= |edición= |año=1998|editor=López Imedio E. |editorial=Editorial Médica Panamericana |ubicación=Madrid |isbn= |capítulo= |páginas=85-91|cita=}}

* {{cita publicación |apellidos=Cortés-Funes |nombre=H. |enlaceautor= |año=1995 |título=Oncoturismo |publicación=Oncología  |volumen=18 |número= |páginas=264-5 |ubicación= |editorial= |issn= |url= |fechaacceso=}}

== Referencias ==

<references />