Edición de «Limitación del esfuerzo terapéutico»

La '''limitación del esfuerzo terapéutico''' (LET) es la actitud adecuada frente al [[encarnizamiento terapéutico]]. Es una decisión prudencial que debe tomarse ante situaciones de '''enfermedad grave''' para elegir '''emprender o cesar''' unas terapias teniendo en cuenta los medios terapéuticos d los que se dispone. El objetivo es respetar la dignidad de la persona humana en el trance de la muerte

Se habla de limitación del esfuerzo terapéutico cuando ''se decide reducir la intensidad o el número de las medidas terapéuticas, o incluso, suspenderlas (como, por ejemplo, operaciones quirúrgicas a veces múltiples, ventilación mecánica, apoyo circulatorio, diálisis, desfibriladores o marcapasos, transfusiones de sangre, medicamentos de uso compasivo, nutrición enteral o parenteral), cuando se observa que son inoperantes o presentan una notable desproporción entre los resultados que se esperaban y los realmente obtenidos.'' En la vida diaria de un hospital grande, se dan con relativa frecuencia esas situaciones conflictivas, que el médico ha de resolver con competencia y recta intención, teniendo en cuenta las circunstancias propias de cada caso, y al paciente.

Un caso especial se presenta en '''situaciones de catástrofe''' cuando los recursos son limitados y hay que decidir sobre la distribución de estos recursos entre los distintos pacientes<ref>{{Cita libro|apellidos=World Health Organization|nombre=|enlaceautor=|título=Guidance for managing ethical issues in infectious disease outbreaks|url=https://apps.who.int/iris/handle/10665/250580|fechaacceso=28-03-2020|año=2016|editorial=|isbn=9789241549837|editor=|ubicación=|página=|idioma=inglés|capítulo=}}</ref>. Esta situación lo que hace es añadir urgencia y premura de tiempo en la toma de decisiones.<blockquote>"Es importante recordar que, sin quitar un ápice al carácter trágico que una decisión de esta naturaleza tiene, la priorización en la asignación de recursos sanitarios no es una novedad ni una consecuencia de la pandemia, sino algo inherente a cualquier sistema de salud (véanse, por ejemplo, los triajes en Urgencias, las listas de espera o las decisiones de incluir o no en la cartera de servicios determinados medicamentos o prestaciones sanitarias). El '''todo, para todos, siempre y ya casi nunca es posible'''. Así pues, la priorización de recursos sanitarios es algo que no nos puede dejar tranquilos, pero que tampoco podemos ver como algo excepcional<ref>{{Cita noticia|apellidos=Comité de Bioética de España|nombre=|título=Informe sobre los aspectos bioéticos de la priorización de recursos sanitarios en el contexto de la crisis del coronavirus|url=https://www.bioeticaweb.com/priorizacion-de-recursos-crisis-del-coronavirus/|fecha=25 de marzo 2020|fechaacceso=29-03-2020|periódico=|ubicación=|página=|número=}}</ref>.</blockquote>La dificultad está en elaborar el juicio que lleve a esa decisión, y al resultado de parar en la aplicación de las terapias.

== Diversas soluciones ==
Para llegar a ese '''juicio''' es por lo que se elaboró la teoría de los [[medios ordinarios y extraordinarios]], o [[Proporcionalidad de los tratamientos|proporcionados y desproporcionados]], y la consideración de los medios [[Futilidad|fútiles]] (no útiles). 

En cualquier caso, es necesario reconocer que la responsabilidad primera y última del juicio ético que hay que formular pertenece, en último término al paciente en cuanto primer titular el bien personal de la vida. Naturalmente el médico también debe hacer su propio juicio ya que está implicado en las acciones que se van a llevar a cabo. En el caso en el que surja un conflicto entre la conciencia del paciente y la del médico acerca de la valoración ética de una intervención, la mejor solución es sin duda la interrupción de la alianza terapéutica establecida entre los dos al inicio de la relación de atención médica<ref>{{Cita publicación|url=|título=El principio de adecuación ética en el uso de los medios de conservación de la vida|apellidos=Calipari|nombre=Maurizio|enlaceautor=|fecha=2009|publicación=Junto al enfermo incurable y al que muere. Orientaciones éticas y operativas.|editorial=BAC|páginas=151-168|fechaacceso=|apellidos-editor=Sgreccia|nombre-editor=Elio|doi=|pmid=|isbn=978-84-220-1434-8}}</ref>. 

En el ámbito de la bioética, se percibe cierto recelo, cuando no oposición abierta, en relación a la distinción entre medios ordinarios y extraordinarios como modo de decidir sobre tratamientos, y en modo particular, sobre las medidas de soporte vital<ref name=":0" />.  

Son distintas las propuestas para llevar a cabo un juicio sobre la eticidad de la limitación del esfuerzo terapéutico.  

=== Los tres pasos de Calípari ===
Se trata de un proceso de valoración moral en tres fases, que recoge sintéticamente su estudio de la tradición moral en relación a las distinciones mencionadas<ref>{{Cita libro|apellidos=Calipari|nombre=Mauricio|enlaceautor=|título=Curarse y hacerse curar.  Entre el abandono del paciente y el encarnizamiento terapéutico. Ética del uso de los medios terapéuticos y de soporte vital|url=|fechaacceso=|año=2007|editorial=EDUCA - Universidad Católica Argentina - UCA|isbn=978-987-620-01-41|editor=|ubicación=|página=|idioma=|capítulo=}}</ref>. 
* '''Primera fase''': Se evalúa la " proporcionalidad " a partir del análisis de los '''elementos de carácter técnico-médico''', o sea aquellos que mayormente se prestan a una '''evaluación objetiva''' (''disponibilidad, posibilidad técnica de empleo, eficacia médica, efectos colaterales, riesgos para la vida y la salud, alternativas terapéuticas, cuantificación de recursos necesarios'' ). 
* '''Segunda fase''': se evalúa la '''originalidad del medio''', donde se estudian aquellos aspectos que dependen más directamente de la '''subjetividad del enfermo''' (''esfuerzo requerido por parte del enfermo, dolor que no puede ser suficientemente aliviado, costos económicos que se consideran demasiado gravosos para el paciente, excesivo miedo o fuerte repugnancia ante el uso del medio, bajo índice de eficacia global percibida por el paciente, efectos que impiden el cumplimiento de deberes morales graves'' ). 
* '''La tercera''' es la fase de la '''síntesis clasificatoria''', en la que se pueden encontrar cuatro escenarios: 
# medios proporcionados y ordinarios; 
# medios proporcionados y extraordinarios; 
# medios desproporcionados y ordinarios; 
# medios desproporcionados y extraordinarios. 
Calipari considera los primeros obligatorios, los segundos facultativos, y los dos últimos en principio ilícitos, aunque explique que cabría alguna excepción.  

Se trata de una propuesta interesante, pues ayuda a desgranar el proceso deliberativo, '''separando los aspectos técnicos de aquellos más personales'''. En todo caso, no termina de convencer el uso que hace el texto de los términos " proporcionado " y " ordinario " desde  la perspectiva de la tradición moral, pues ambos se han utilizado siempre englobando factores objetivos y subjetivos. En todo caso el juicio que realiza el médico no es nunca la consideración teórica de una enfermedad, sino la posible actuación diagnostica y terapéutica para un paciente concreto, que conoce; y por tanto ya en esa primera valoración tienen cuenta elementos del caso concreto que son de naturaleza coyuntural. Una presentación demasiado aséptica de aspectos objetivos y subjetivos podría alejarse de la realidad clínica cotidiana<ref name=":0">{{Cita libro|apellidos=Requena Meana|nombre=Pablo|enlaceautor=|título=¡Doctor, no haga todo lo posible!. De la limitación a la prudencia terapéutica|url=|fechaacceso=|fecha=2017|editorial=Comares|isbn=978-84-9045-573-9|editor=|ubicación=|página=|idioma=|capítulo=}}</ref>.

=== Beauchamp y Childress ===
En los [[Principios de ética biomédica|''Principios de ética biomédica'']], dicen que '''la distinción es terriblemente vaga''', moralmente confusa, y  por tanto irrelevante para este tipo de decisiones, que se deben tomar ponderando los beneficios y las cargas del tratamiento para el paciente, señalando que '''la distinción pertinente es aquella entre medios obligatorios y opcionales'''<ref>{{Cita libro|apellidos=Beauchamp|nombre=T. L.|enlaceautor=|título=Principle of biomedical ethics|url=|fechaacceso=|año=2013|editorial=Oxford University Press|isbn=|editor=|nombre-editor=g|ubicación=|edición=7|página=|páginas=195-197|idioma=|capítulo=|apellidos2=Childress|nombre2=J. F.}} Citado por {{Cita libro|apellidos=Requena Meana|nombre=Pablo|enlaceautor=|título=¡Doctor, no haga todo lo posible!. De la limitación a la prudencia terapéutica|url=|fechaacceso=|año=2017|editorial=Comares|isbn=978-84-9045-573-9|editor=|ubicación=|página=141|idioma=|capítulo=}}</ref>.

Requena opina que la distinción entre medios ordinarios y extraordinarios es paralela a la que proponen vía Bauchamp y Childress entre medios obligatorios y opcionales.  Quizá el problema está en que en el ámbito bioético no ha llegado una buena versión de su empleo, sino aquella decadente de la peor casuística<ref name=":0" />. 

=== President's Commission ===
En su documento de 1983 sobre las decisiones de omitir medios de sostén vital, trata de las que denomina " distinciones clásicas " (acción/omisión, querido/previsto, ordinario/extraordinario) para concluir que no se deben utilizar en el proceso decisional. Concretamente, señala que no se encuentran medios que puedan decirse " ordinarios ", en el sentido de que se deban garantizar y obligar de modo general a todos los pacientes. A continuación escribe que los encargados de tomar las decisiones para omitir un tratamiento podrán hacerlo lícitamente cuando hayan determinado que el riesgo para la muerte del paciente está justificado a la luz de todas las circunstancias<ref>{{Cita libro|apellidos=President's Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research|nombre=|enlaceautor=|título=Deciding to Forego Life-Sustaining Treatment: A Report on the Ethical, Medical, and Legal Issues in Treatment Decisions |url=https://repository.library.georgetown.edu/handle/10822/796378|fechaacceso=27-03-2020|fecha=|editorial=|isbn=|editor=|ubicación=|página=|idioma=|capítulo=|año=1983}}</ref>.

=== Guía del Hastings Center ===
Esta guía afirma que "'''no existen tratamientos o medidas de cura que sean intrínsecamente ordinarias o extraordinarias'''"<ref>{{Cita libro|apellidos=Nancy Berlinger, Bruce Jennings, Susan M. Wolf|nombre=|enlaceautor=|título=The Hastings Center Guidelines for Decisions on Life-Sustaining Treatment and Care Near the End of Life|url=https://www.thehastingscenter.org/publications-resources/books-by-hastings-scholars/the-hastings-center-guidelines-for-decisions-on-life-sustaining-treatment-and-care-near-the-end-of-life-revised-and-expanded-second-edition/|fechaacceso=|año=2013|editorial=OUP USA|isbn=|editor=|ubicación=|edición=2|página=|idioma=|capítulo=}}</ref>. Esta redacción pone el acento en el carácter único de la valoración del medio en la situación concreta, lo cual la hace particularmente acertada<ref name=":0" />.

== Decisión médica compartida ==
Quizá es importante remarcar que caben diversas perspectivas en el planteamiento del problema<ref name=":0" />.

El principio de proporcionalidad terapéutica, o el empleo de la distinción entre medios ordinarios y extraordinarios indica una perspectiva que, aún teniendo en cuenta la apreciación subjetiva del paciente, observa todo el conjunto '''desde el punto de vista de la medicina''', y de su ''ethos'' médico, que les lleva a encontrar las terapias que se consideran necesarias y las distingue de aquellas que considera opcionales. Es un '''juicio sobre los medios para que el paciente conserve la vida'''. No se hace un juicio sobre la vida del paciente. Por eso, este planteamiento, nunca tiene en perspectiva la justificación de la eutanasia.

Cuando la perspectiva es la " '''calidad de vida " del paciente,''' y se habla de una pobre calidad de vida, aunque se tengan en cuenta muchos elementos objetivos para la decisión cabe la consideración de la LET como justificación de la eutanasia.  

En algunas medidas terapéuticas la LET se justifica fundamentalmente haciendo '''referencia a la [[futilidad]]''', y por tanto a la perspectiva médica, con una implicación mínima del paciente o de la familia en la decisión. Esto sucede en la mayoría de las situaciones agudas que plantean la RCP Interrupción, en el uso de la ventilación asistida para situaciones críticas (no crónicas), en las decisiones sobre el ingreso en la UCI y en el inicio de la hemodiálisis. es generalmente el equipo médico el que estudia todas las características de la enfermedad, y del modo de presentarse del paciente específico, y determinar si esas medidas son proporcionadas para los objetivos terapéuticos que se presente. Si se consideran tales, se pasa a un segundo momento en el que se presentan estas posibilidades al paciente y/o a su representante legal, para comprobar que están de acuerdo con comenzarlas.

En otros casos, como en la ventilación asistida por un ventilador y las patologías crónicas (como la ELA), o en la hemodiálisis ya iniciada, la petición de interrumpir la medida parte generalmente del paciente, que tras un tiempo más o menos largo considera esas medidas como demasiado gravosas.  

Una situación muy particular es la suspensión de la hidronutrición parenteral, donde es muy poco frecuente que sea el paciente quien plantee la cuestión y pida la interrupción: generalmente se trata de una petición por parte de los familiares, sobre todo en casos de pacientes en estado de inconsciencia crónica. Aquí difícilmente se puede hacer referencia a que el medio sea muy gravoso para el paciente, ya que está inconsciente. Por eso no aparece justificado en estos casos dicha suspensión con una genérica invocación de la pobre calidad de vida. 

Estas '''dos perspectivas, la del personal sanitario y la del paciente,''' no se deben considerar de modo dialéctico si se pretende llegar a buenas decisiones. Ambos procesos de decisión '''comparten muchos elementos importantes para el análisis ético''' de la situación, y se pueden enriquecer uno con el otro. La '''visión médica debe intentar siempre ser más sensible''' a todo el mundo interior de la persona del enfermo. El '''paciente''', por su parte, puede '''descubrir tantos elementos que le ayuden a evitar la tentación del desánimo''' y de la derrota que muchas veces condicionan negativamente la toma de decisiones. 

Todo esto puede explicar el por qué en la literatura médica aparece cada vez con más frecuencia el término "'''decisión médica compartida" (''shared decision making'')''', que sería el modo de resolver satisfactoriamente la visión dialéctica entre paternalismo y autonomía que ha caracterizado una buena parte de la discusión Bioética sobre estas cuestiones en los últimos decenios<ref>Este término aparece ya en {{Cita libro|apellidos=President's Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research|nombre=|enlaceautor=|título=Making Health Care Decisions: A Report on the Ethical and Legal Implications of Informed Consent in the Patient- Practitioner Relationship, Volume One: Report. October 1982. 210 P  |url=https://repository.library.georgetown.edu/handle/10822/811956|fechaacceso=27-03-2020|fecha=|editorial=|isbn=|editor=|ubicación=|página=|idioma=|capítulo=|año=1983}}</ref>.

== Bibliografía ==
* {{Cita libro|apellidos=Requena Meana|nombre=Pablo|enlaceautor=|título=¡Doctor, no haga todo lo posible!. De la limitación a la prudencia terapéutica|url=|fechaacceso=|fecha=2017|editorial=Comares|isbn=978-84-9045-573-9|editor=|ubicación=|página=|idioma=|capítulo=}}
* {{Cita libro|apellidos=Herranz|nombre=Gonzalo|enlaceautor=|título=Ética médica|url=|fechaacceso=|año=|editorial=|isbn=|editor=|ubicación=|página=|idioma=|capítulo=}}
* {{Cita libro|apellidos=Iceta Gavicagogeascoa|nombre=Mario|enlaceautor=|título=Futilidad y toma de decisiones en medicina paliativa|url=|fechaacceso=|año=1997|editorial=Publicaciones Obra social y cultural Caja Sur|isbn=8479591609|editor=|ubicación=|página=|idioma=|capítulo=}}
[[Categoría:Limitación del esfuerzo terapéutico]]

== Otras voces ==
* [[Medios ordinarios y extraordinarios]]
* [[Proporcionalidad de los tratamientos|Medios proporcionados y desproporcionados]]
* [[Futilidad]]

== Notas==
{{listaref}}
[[Categoría:Muerte]]