Edición de «Medicina intensiva y crítica»

=== Definición de Medicina y Cuidado del Paciente Crítico ===
[[Archivo:Fundación Jiménez Díaz.jpg|miniaturadeimagen|En España, el Dr. Jiménez Díaz fundó la primera unidad en 1965 en la Clínica de la Concepción de Madrid.<ref>{{Cita web|url=https://www.fjd.es/es/conocenos/historia|título=Clínica de la Concepción de Madrid}}</ref> ]]
El '''paciente grave''' siempre ha sido un '''reto''' para la Medicina por la complejidad que comporta y por la lucha que se establece contra la [[muerte]] en intentos desesperados por conseguir, si no curar definitivamente, sí, al menos, aliviar. 

En el paciente crítico, las dos posibilidades están tan unidas y son tan evidentes, que el '''reto es mayor'''.

Los pacientes críticos tienen unas características tan especiales que desde muy antiguo se ha '''pretendido agruparlos'''. Así lo intentó [[Florence Nightingale]] en 1863 durante la guerra de Crimea. 

La Segunda Guerra Mundial, la guerra de Corea, la de Vietnam, y las consecuencias de epidemias de polio mielitis en Europa y América, motivaron un nuevo intento de '''agrupación''' para la '''atención''' al '''enfermo''' '''crítico''', en especial al paciente con fracaso respiratorio. 

Estos grupos de atención dependían de servicios de anestesia y quirúrgicos. En la década de los años '''sesenta y setenta''' comenzaron las '''primeras''' '''unidades''' de atención al paciente crítico de características similares a las actuales. 
* '''Enfermo crítico''' 
Puede definirse como aquel paciente cuya '''vida''' '''corre''' el '''riesgo''' de una evolución fatal por presentar un proceso fisiopatológico grave y potencialmente recuperable.
* '''Pacientes semicríticos''' 
Son los enfermos que, sin necesitar de momento el ingreso en una unidad de cuidados intensivos, requieren '''atención clínica vigilada continua''' y una actitud expectante  o alerta por ser susceptibles de precisar, en cualquier momento, tratamiento intensivo.

Las cargas de trabajo de enfermería son mayores que las necesarias en los enfermos ingresados en las salas de hospitalización normal y más bajas que las de los '''enfermos''' '''ingresados''' en una '''UCI'''. 
* '''Pacientes semicríticos''' 
Son los enfermos que, sin necesitar de momento el ingreso en una unidad de cuidados intensivos, requieren atención clínica vigilada continua y una actitud expectante o '''alerta''' por ser '''susceptibles''' de precisar, en cualquier momento, '''tratamiento''' '''intensivo'''. Las cargas de trabajo de enfermería son mayores que las necesarias en los enfermos ingresados en las salas de hospitalización normal y más bajas que las de los enfermos ingresados en una UCI. 

=== La función de los Servicios de Medicina Intensiva y Crítica  ===
El Servicio de Medicina Intensiva y Crítica (SMIC) es el espacio donde se da la '''concentración''' de '''conocimientos''' y de '''recursos''' de todo tipo (humanos, tecnológicos y arquitectónicos) necesarios para '''atender''', de forma coordinada y continua, al paciente en una etapa de su enfermedad caracterizada por la '''gravedad''' real (enfermo crítico) o potencial (enfermo semicrítico) que pone en peligro su vida. 

El nivel de gravedad de dichos pacientes puede ser variable, por ello es necesario '''organizar''' la '''asistencia''' en función de los niveles de atención, más o menos urgente, siguiendo un orden de prioridades. 

El retraso en la correcta atención del enfermo crítico puede conducir a una evolución desfavorable. Es por eso que la valoración del estado semicrítico o crítico deben hacerla '''médicos preparados''' para la atención de este tipo de enfermos. 

En posible que el SMIC se divida en dos unidades: 
# '''La UCIG''' o unidad de cuidados intensivos generales, que atiende '''pacientes''' de '''alto''' '''nivel''' de '''gravedad''' y complejidad (p.ej., pacientes que precisan ventilación mecánica, monitorización hemodinámica avanzada, etc.).
# '''La UCIM''' o unidad de cuidados intermedios que atiende '''pacientes''' de '''nivel''' de '''gravedad''' '''medio''' o '''bajo''' y mediana o baja complejidad con altas cargas de trabajo de enfermería. 
En la evaluación del enfermo crítico se debe considerar las siguientes reflexiones como '''pauta''' de '''actuación''' en el ejercicio clínico diario: 
* '''La puntuación de gravedad,''' es para comparaciones de grupo, pero no debe utilizarse para predecir qué pacientes pueden beneficiarse de determinado procedimiento o del ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI).
* '''En el paciente con riesgo vital''', la necesidad de monitorización y soporte de las funciones vitales debe tener prioridad en el tratamiento inicial sobre el establecimiento de un diagnóstico concreto. 
* El objetivo más importante de la Medicina Intensiva y Crítica es '''disminuir''' la '''mortalidad''' y la '''morbilidad''' del enfermo crítico allá donde esté, atendiendo, controlando, tratando y siguiendo su enfermedad hasta el alta del servicio de medicina intensiva y crítica.

== Código Ético de los profesionales en áreas críticas ==
Es necesario que el personal médico tenga siempre presente un '''código ético''' para cumplir con los objetivos de una forma razonable y con una base ética, teniendo en cuenta tanto al enfermo como al médico intensivista, fomentando la [[Relación médico-enfermo.|relación médico-paciente]] integrada en una estructura asistencial que es la del centro donde presta sus servicios. 

==== Respecto a los derechos de los pacientes ====
[[Archivo:Relación médico y paciente.jpg|miniaturadeimagen|El personal médico deberá responsabilizarse por la integridad y seguridad de las personas.]]
Todo paciente es vulnerable y cuanto más enfermo y grave esté, más vulnerable es; por tanto precisa '''más cuidado''' y '''respeto''' evitando ingerencias externas, siendo en gran parte los médicos '''intensivistas''' los garantes de la seguridad y respeto. 
* Derecho a la información verdadera: El paciente tiene derecho a '''recibir''' '''información''' '''comprensible''' y '''adecuada''' a su necesidades, de forma que le permita participar en la toma de decisiones referentes a todo el proceso diagnóstico y terapéutico.
Si la '''capacidad''' del paciente está '''comprometida''' o se cuestiona para la información y toma de decisiones, se contará con la '''familia''' y sus '''representantes''' o allegados.
* '''Derecho a la intimidad:''' Para lo cual la institución y el personal deberán ser especialmente '''cuidadosos''' en '''respetar''' la '''intimidad''' de sus pacientes.

* '''Derecho a la confidencialidad:''' Siendo preciso un compromiso de los profesionales y de la institución en '''velar''' por la '''custodia''' y el buen uso de los datos personales de los pacientes. 

==== Respecto a la autonomía del paciente ====
El [[consentimiento informado]] representa el derecho del paciente a ser '''informado''' y a la '''toma''' de '''decisiones''' para aceptar o rechazar libremente un procedimiento diagnóstico o terapéutico tras haber sido informado de las ventajas e inconvenientes del mismo, teniendo en cuenta los limites establecidos por la Ley e inclusive el derecho a rechazar la participación en estudios, investigaciones o ensayos clínicos. 

En el caso de la medicina intensiva y crítica, las decisiones son, a veces, de tal magnitud y provocan dilemas éticos tan importantes que es '''interés''' de muchos '''profesionales''' '''buscar''' los medios para '''mejorar''' la '''información''' a los pacientes que les facilite participar en la toma de decisiones. 

En caso de imposibilidad del paciente, los familiares recibirán la información de todo el proceso general que tiene lugar los cuidados intensivos, pero '''no la firmará como si un documento de CI se tratase'''. Cada hospital debería realizar su propia hoja de información a los pacientes en función de sus características específicas.

Apoya el consentimiento por procedimientos en las siguientes situaciones: 
* Traqueostomía.
* Transfusión sanguínea no urgente.
* Fibroscopia.
* Intervención quirúrgica urgente.
* Hemodiálisis ó hemofiltración.
* Marcapasos que no sea de urgencia vital.
* Plasmaféresis.
* Angioplastia.
* Nuevas tecnologías o aquellas que aún no han demostrado su eficacia. 

* '''Instrucciones Previas (o Voluntades Anticipadas):''' supone '''respetar''' los '''deseos''' y '''voluntades''' manifestados de forma anticipada, en un documento firmado por  el enfermo, sobre los cuidados y el tratamiento de su proceso asistencial cuando sea capaz de expresarlos por si mismo debido al estado de su enfermedad. 
* '''[[Eutanasia|Derecho a morir con dignidad]]:''' Se deberá prestar especial atención al '''tratamiento''' y '''cuidados''' del '''final''' de la '''vida''', disponiendo de protocolos o guías de práctica clínica, respetando los deseos del paciente siempre que sea posible. 
* '''Participación de la familia''', si es voluntad del paciente, el representante o las personas vinculadas al enfermo por razones familiares o de hecho, pueden '''participar''' en el '''proceso''' '''asistencial'''. 
* '''Derecho a mantener sus relaciones sociales''', el ingreso al área de cuiado intensivo es de por si traumático y no debe implicar la ruptura con el entorno del paciente. En la medida de lo posible y siempre que así lo desee el enfermo, se deben facilitar al máximo la relación con la [[familia]], amigos y entorno en general, asegurando un régimen de visitas que lo permita. 
* '''Custodia de la historia clínica:''' con '''disposición''' de toda la '''información''' al enfermo o representantes y al equipo asistencial.
* '''Derecho a recibir asistencia religiosa:''' conforme a sus creencias, si así lo desea.  
* '''Derecho a la no discriminación''' de tal forma que la '''atención''' a los pacientes '''no se''' vea '''condicionada''' por circunstancias de orden económico, ideológico, social, confesional, de género o étnico. 

==== Respecto a la calidad de la asistencia sanitaria ====
[[Archivo:Hospitall.jpg|miniaturadeimagen|Las UCI deben disponer de un programa de acreditación asistencial.]]
Se debería garantizar la '''asistencia sanitaria adecuada''' al proceso, de acuerdo con los conocimientos del momento. Para ello deberán cuidarse los siguientes aspectos: 
* '''Promoción de la [[Que es la Bioética (definición)|Bioética]]''' entre los profesionales participando en los [[Comités de ética|comités de Ética asistencial]] abiertos tanto a los profesionales como a los enfermos y sus familiares. 
* '''Las instalaciones y equipamiento''' serán del nivel adecuado para la prestación de un servicio en condiciones, atendiendo a su mantenimiento y actualización en el tiempo. 
* '''La organización''' de las UCI debe estar orientada a resolver los problemas del paciente y a facilitar el trabajo asistencial. 
Es una dimensión ética importante el '''ofrecer''' sus '''conocimientos''', '''capacidades''' y '''habilidades''' allí en donde se encuentre el enfermo crítico como puede ser en urgencias, plantas de hospitalización, zonas de reanimación postquirúrgicas o de despertar, catástrofes, accidente.
* '''Capacitación y competencia del personal médico''' a través de un programa de formación de especialista en Medicina Intensiva de cinco años de duración y la promoción de formación continuada.
* '''La [[futilidad]]''' entendida como la aplicación de tratamientos que se han demostrado inútiles, según criterios profesionales basados en la mejor evidencia disponible y en los principios de la Bioética permitirá al médico no iniciar o dejar de realizar una actuación terapéutica. 
Las '''UCI''' se crearon para '''salvar''' la '''vida de pacientes''' amenazados por enfermedades agudas graves, gracias a la concentración de tecnologías de soporte vital y de personal altamente especializado. Dos factores han modificado esta idea original:
# La necesidad de atender a pacientes con situaciones ya no tan reversibles, debido a la avanzada edad o a enfermedades crónicas subyacentes.
# El cambio en el tipo de enfermedades amenazantes. Mientras que inicialmente se atendían traumatismos y arritmias secundarias a infarto de miocardio, actualmente son más frecuentes las sepsis en pacientes inmunodeprimidos y las reagudizaciones de enfermedades crónicas respiratorias y cardíacas. 
Así aparece la figura de la '''[[limitación del esfuerzo terapéutico]] (LET)''' en aquellos casos en que, tras intentarlo, se considera que la prolongación de las medidas de soporte vital no conlleva un beneficio real para el paciente, '''volcándose''' más en los '''aspectos''' de '''paliación''' y confort. Este aspecto se desarrolla ampliamente en la década de los 90, alcanzando unas posiciones de consenso en las diferentes sociedades científicas internacionales. 

Partiendo de esta realidad en la que los pacientes, en su mayoría, no están en condiciones de poder decidir, las decisiones de LET se pueden tomar a partir de estas '''tres posibilidades u orientaciones''':
* '''Declaraciones''' '''expresas''' que hubiera hecho el paciente previamente.
* Lo que '''decida''' el '''allegado''' más próximo al enfermo.
* '''Actuar''' en '''función''' de lo que más '''favorezca''' al enfermo, entendiendo que lo que más le favorece es lo que le proporciona mayor bienestar.
[[Archivo:Medico paciente.JPG|miniaturadeimagen|Existe la obligación ética de no abandonar al paciente durante el proceso de la muerte. ]]
La decisión debe discutirse colectivamente y tomarse por consenso. La presencia de '''dudas''' por parte de un solo miembro del equipo implicado en la decisión '''debe hacer''' que esta se '''posponga''', o bien se debe apartar al profesional en la toma de decisiones respetando el derecho de [[objeción de conciencia]]. 

Debe siempre '''informarse''' y '''consultar''' a los '''familiares''', intentando alcanzar un acuerdo, en lo posible, directo. En ningún caso debe responsabilizarse a la familia por la toma de decisiones. 

No ingresar a un paciente en una UCI es una forma de [[Limitación del esfuerzo terapéutico|LET]]. Por ello hay que procurar que los profesionales en las plantas de hospitalización y los médicos de cabecera '''aconsejen''' a sus pacientes, fundamentalmente a los crónicos, la '''realización''' de '''voluntades''' '''anticipadas''' o [[testamento vital]]. 

==== Respecto al equipo asistencial ====
* Respetar la libertad de actuación de los profesionales en el marco de los estándares fijados por la comunidad científica y con los medios disponibles. 
Favorecer la '''fidelidad del equipo''' al paciente y viceversa respetando la [[Relación médico-enfermo.|relación médico-enfermo]]. 

Los '''horarios''' de '''trabajo''' serán '''compatibles''' con la garantía de una asistencia óptima, el trabajo en equipo y la continuidad asistencial del paciente crítico.

==== Respecto a los conflictos de intereses ====
En la actividad sanitaria asistencial, docente, formativa y de investigación pueden '''plantearse conflictos de intereses''' entre el paciente, el profesional, la institución, los proveedores y en general con cualquier sujeto activo del sistema. 

Las '''labores''' de docencia e investigación, la '''actividad''' clínica asistencial, deben '''regularse''' de tal forma que nunca supongan un perjuicio para el enfermo crítico de acuerdo con los estándares éticos y legales aceptados. 

Los dilemas en la '''elección del tratamiento''' se ofrecerán según la '''eficacia''' '''demostrada''', por encima de los intereses personales del profesional o de la propia institución. 

==== Respecto a la investigación no farmacológica ====
Será evaluada por un '''comité ético de investigación clínica'''. 

Se recomienda '''guiarse''' por el '''documento''' sobre las Pautas Éticas Internacionales para la Investigación Biomédica en Seres Humanos elaborado por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud<ref>{{Cita web|url=https://www.who.int/es|título=Organización Mundial de la Salud}}</ref>. 

==== El proceso de donación y transplante de órganos y tejidos ====
Este punto ha sido una de las prioridades de el sistema sanitario. En tanto que necesaria, la sociedad reclama la participación en todos los puntos del proceso: detección de la [[muerte encefálica]] y por lo tanto del '''posible''' '''donante''', la obtención del consentimiento para la donación, el apoyo a la familia, el mantenimiento del donante y en muchos casos en los cuidados inmediatos al paciente trasplantado. 

En este sentido, los '''profesionales se comprometen''' a seguir trabajando junto con el resto de profesionales involucrados en esta labor, aportando esfuerzo y capacidad científico-técnica.

==== Los programas relacionados con la calidad  ====
Como son los estándares de acreditación, los indicadores de calidad, el mapa de competencias se deben poner a disposición de las administraciones sanitarias tanto públicas como privadas con el objetivo fundamental de la '''mejora continua''' de la '''calidad''' dirigida '''al enfermo crítico.''' 

== Principios de Bioética aplicados en la Medicina Intensiva y Crítica ==
Los cuatro principios básicos de bioética pueden dar un '''valor''' '''metodológico''' en la toma de decisiones, tal como se establecen en la obra de Beauchamp y Childress: 

==== No maleficencia ====
{{AP|No maleficencia}}
[[Archivo:No Maleficiencia.jpg|miniaturadeimagen|No maleficencia: No producir daño y prevenirlo.]]
Este principio se viola cuando se '''aplica''' a un paciente un '''tratamiento''' que '''no está indicado''', que causa una complicación evitable, daño o cualquier tipo de lesión. 

Los riesgos de la práctica médica solo pueden justificarse cuando el '''beneficio''' '''obtenido''' es '''superior''' al '''daño'''. No es infrecuente que en las UCI se llegue el momento donde las intervenciones no actúan realmente prolongando una vida aceptable, sino alargando un inevitable proceso de muerte. 

De dicho modo, por ejemplo, administrar antibióticos para tratar una infección en pacientes en coma irreversible o hacer maniobras de [[Reanimación|resucitación cardiopulmonar]] en pacientes terminales es '''evitar una muerte indolora''' para prolongar una situación agónica que, muchas veces, se acompaña de dolor y falta de dignidad.

==== Beneficencia ====
{{AP|Beneficencia }}
Por este principio, el médico tiene que '''responsabilizarse''' de '''cumplir''' los '''objetivos''' de la '''medicina''', los cuales se pueden resumir en:
* Tratar lo mejor posible al paciente restaurando su [[salud]].
* Preservando su [[vida]].
* Aliviando su sufrimiento. 
En ocasiones estos conceptos pueden entrar en conflicto. En medicina intensiva, no todo lo técnicamente posible resulta beneficioso para el enfermo, y en ocasiones '''someterlo''' a determinados '''procedimientos''' puede serle '''perjudicial''', con lo que se están infringiendo los principios previos.

==== Autonomía ====
{{AP|Principio de autonomía }}
[[Archivo:Testamento.jpg|miniaturadeimagen|Los documentos de instrucciones previas son una nueva actitud ante el final de la vida, una afirmación de la autonomía.]]
El respeto a este principio, llamado “de permiso” por Engelhardt, hace que, en el sistema sanitario, la '''autoridad''' '''final''' deba siempre residir en el '''paciente''' o, si este es incompetente, en su representante, que habitualmente es el '''familiar''' más próximo. 

A diferencia de otras áreas del hospital, en los servicios de medicina intensiva y crítica, con frecuencia no se puede obtener el [[consentimiento informado]] y hay que '''actuar''' en múltiples ocasiones de '''forma''' '''rápida''', como cuando se intuba a un paciente para ventilación mecánica, se coloca catéteres, etc., sin poder consultar con la familia en muchos casos.

Si el paciente ha expresado previamente sus deseos '''rechazando''' algunos tratamientos de '''soporte''' '''vital''', es obligación '''ética''' '''respetarlos'''.

Por el contrario, no existe obligación de respetar la petición de un tratamiento si el '''médico''' lo '''considera''' '''contraindicado'''.

==== Justicia ====
{{AP|Principio de justicia }}
El principio de justicia exige que la '''distribución''' de los '''recursos''' '''sanitarios''' sea '''equitativa'''; por esto, administrar recursos ilimitados o incontrolados a pacientes irrecuperables puede excluir, y sin duda lo hace, a otros más necesitados, con lo que se viola dicho principio. 

A pesar de que es responsabilidad de las '''autoridades''' sanitarias y gestores la '''obligación''' de '''justicia''', la escasez de recursos no basta para fundamentar las decisiones de la limitación del esfuerzo terapéutico (LET), pero sí es responsabilidad secundaria o subsidiaria. 

La '''prolongación''' de la '''vida sin''' tener en cuenta su '''calidad''' puede no servir al mejor interés del paciente, y la lucha por prolongarla con medios artificiales puede llegar a ser una acción degradante que viole los principios éticos y, por tanto, sea incompatible con el respeto a la [[dignidad humana]].

== La tarea de los profesionales en áreas críticas. La satisfacción laboral ==
[[Archivo:Equipo-medico.jpg|miniaturadeimagen|El ejercicio de la profesión sanitaria es excelente desde una perspectiva de servicio o compromiso hacia los demás.]]
Existe interrelación entre la persona y su entorno. El asentamiento de la justicia en un marco de libertad favorece el desarrollo de una serie de '''valores''' en el ser humano que le '''hacen''' '''merecedor''' de ser una “'''persona''' '''digna'''”.

Un entorno favorecedor hacia el ejercicio de una reflexión crítica de la realidad con primacía de la persona y donde el saber hacer de técnico se complete con el '''saber ser''' de '''persona''' es el reto que tienen los profesionales de la salud. 

El profesional sanitario es '''responsable''' de unas tareas o '''acciones''' determinadas que en algunos casos son de '''impacto''' '''global''' para la institución sanitaria como la cantidad y la distribución de la inversión económica por año, tarea del equipo directivo, pero en otro caso repercute directamente en un área determinada como servicio, sección, unidad, o en un número determinado de pacientes. 

Lo que sí es fundamental es definir esas tareas: la amplitud y la especificidad de las mismas. El dejar de hacer, o hacerlo inadecuadamente por quien lo realiza, conlleva '''lesionar''' el '''derecho''' fundamental potencial de una '''[[persona]]''', el derecho a la vida y a la [[Calidad de vida|calidad]] de la misma. 

En un desarrollo profesional (áreas asistenciales críticas) donde la parte más débil no puede participar directamente, por la pérdida parcial o total de su autonomía como persona, es fundamental '''garantizar''' un '''entorno''' '''armónico''' basado en la cobertura de las necesidades básicas de los pacientes (información, intimidad, equidad en la aplicación de recursos…) y de los profesionales (respeto, información, cumplimiento de los mínimos stándares de calidad a nivel técnico, estabilidad laboral, desarrollo profesional, descanso semanal y anual adecuado…).

Basado en la cultura de la '''deliberación''' '''prudente''' y '''responsable''' en la utilización de los medios técnicos y humanos, sin permitir quebrantar el marco ético y jurídico. 

== Texto de referencia ==
* De la Torre Prados, Mª Victoria (Mayo 2012). «Voz:Medicina intensiva y crítica». Pardo, Antonio, ed. ''Nuevo Diccionario de Bióetica'' (2° edición) (Monte Carmelo). [[ISBN]] [[Especial:FuentesDeLibros/978-84-8353-475-5|978-84-8353-475-5]].

== Otras voces ==
* [[Calidad de vida]]
* [[Relación médico-enfermo.|Relación médico-enfermo]]
* [[Futilidad]]

== Bibliografía ==

* {{cita publicación |apellidos1=Esteban|nombre1=A. |apellidos2= Gordo |nombre2=F.|apellidos3=Solsona  |nombre3=J.F.|apellidos4=Alia  |nombre4=I.|apellidos5=Caballero|nombre5=J.|apellidos6=Bouza |nombre6=C.|año=2001|título=Withdrawing and Withholding Life Support in the Intensive Care Unit: A Spanish Prospective Multi-Centre Observational Study |publicación=Intensive Care Med |volumen=27 |número=11 |páginas=1744-9 |ubicación= |DOI=10.1007/s00134-001-1111-7 |PMID= 11810117 |url=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11810117/ |fechaacceso=7 de julio de 2020}}

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* {{cita publicación |apellidos=Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias |nombre= |enlaceautor= |año=Diciembre 2005 |título= Código Ético |publicación= |volumen= |número= |páginas=16 |ubicación= |editorial= |issn= |url=https://semicyuc.org/wp-content/uploads/2018/10/codigo-etico-semicyuc.pdf |fechaacceso=7 de julio de 2020}}

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* {{cita publicación |apellidos=Jefatura del Estado|nombre= |enlaceautor= |año=Noviembre de 2020 |título=Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica |publicación=Agencia Estatal Boletín Oficial del Estado |volumen= |número= |páginas= |ubicación= |editorial= |issn= |url=https://www.boe.es/buscar/act.php?id=BOE-A-2002-22188 |fechaacceso=7 de julio de 2020}}

* {{cita publicación |apellidos1=Azoulay |nombre1=E.|apellidos2=Chevret |nombre2=S.|apellidos3=Leleu |nombre3=G.|apellidos4=Pochard  |nombre4=F.|apellidos5=Barboteu  |nombre5=M.|apellidos6=Adrie  |nombre6=C.|año=2000 |título=Half the Families of Intensive Care Unit Patients Experience Inadequate Communication With Physicians |publicación=Crit Care Med |volumen=28 |número=8 |páginas=3044-9 |ubicación= |editorial= |DOI=10.1097/00003246-200008000-00061 |url=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10966293/ |fechaacceso=7 de julio de 2020}}

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* {{cita publicación |apellidos=Presidencia del Gobierno|nombre= |enlaceautor= |año=31 de enero de 1984 |título=Real Decreto 127/1984, por el que se regula la formación médica especializada y la obtención del título de Médico Especialista |publicación=Agencia Estatal Boletín Oficial del Estado |volumen= |número= |páginas=2524 a 2528 |ubicación= |editorial= |issn= |url=https://www.boe.es/buscar/doc.php?id=BOE-A-1984-2426 |fechaacceso=7 de julio de 2020}}

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* {{cita publicación |apellidos1=Cabré|nombre1=L. |apellidos2=Mancebo |nombre2=J.|apellidos3=Solsona |nombre3=J.F.|apellidos4=Saura |nombre4=P.|apellidos5=Gich |nombre5=I.|apellidos6=Blanch |nombre6=L.|año=Julio de 2005|título=Multicenter Study of the Multiple Organ Dysfunction Syndrome in Intensive Care Units: The Usefulness of Sequential Organ Failure Assessment Scores in Decision Making|publicación=Intensive Care Med|volumen=31 |número=7 |páginas=927-33 |ubicación= |editorial= |issn= |url=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15856171/ |fechaacceso=7 de julio de 2020}}

* {{cita publicación |apellidos1=Quill |nombre1=Timothy E. |apellidos2=Cassel  |nombre2=Christine|año=1 de marzo de 1995 |título= Non abandon ment: a central obligation for physicians|publicación=Ann Intern Med  |volumen=122|número=5 |páginas= 368-374 |ubicación= |editorial= |DOI=10.7326/0003-4819-122-5-199503010-00008 |url=https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/0003-4819-122-5-199503010-00008 |fechaacceso=7 de julio de 2020}}

* {{cita libro |apellido1=Quintana  |nombre1=O. |enlaceautor= |título=Por una muerte sin lágrimas|url= |fechaacceso= |idioma= |otros= |edición= |año=1997|editor= |editorial=Flor del Viento |ubicación=Barcelona |isbn= |capítulo= |páginas=163|cita=}}

* {{cita libro |apellido1=Muir Gray |nombre1=J.A. |enlaceautor= |título=Atención sanitaria basada en la evidencia |url= |fechaacceso= |idioma= |otros= |edición= |año=1997|editor= |editorial=Churchill Livingstone España, S.L. |ubicación=Madrid |isbn=978-84-89881-00-6 |capítulo= |páginas=|cita=}}

* {{cita libro |apellido1=Council for International Organizations of Medical Sciences (CIOMS) |nombre1= |enlaceautor= |título= International ethical guidelines for biomedical research involving human subjects|url= |fechaacceso= |idioma= |otros= |edición= |año=2002|editor= |editorial=OMS  |ubicación= Ginebra|isbn= |capítulo= |páginas=|cita=}}

* {{cita publicación |apellidos1=William A. |nombre1= Knaus|apellidos2= Connors, Jr. |nombre2=Alfred F.|apellidos3=Von Dawson |nombre3=Neal  |enlaceautor= |año=Noviembre de 1995 |título=A controlled trial to improve care for seriously ill hospitalized patients; the Study to Understand Prognosis and Preferences for Outcomes and risk of Treatment |publicación=JAMA The Journal of the American Medical Association |volumen=274 |número=20 |páginas=1591-1598 |ubicación= |editorial= |issn= |url=https://www.researchgate.net/publication/298239462_A_CONTROLLED_TRIAL_TO_IMPROVE_CARE_FOR_SERIOUSLY_ILL_HOSPITALIZED-PATIENTS_-_THE_STUDY_TO_UNDERSTAND_PROGNOSES_AND_PREFERENCES_FOR_OUTCOMES_AND_RISKS_OF_TREATMENTS_SUPPORT |fechaacceso=7 de julio de 2020}}

* {{cita libro |apellido1=Beauchamp  |nombre1=T.L. |apellidos2=Childress  |nombre2=J.F.|título=Principles of biomedical ethics  |url= |fechaacceso= |idioma= |otros= |edición= |año=1994|editor= |editorial=Oxford University Press |ubicación=New York |isbn=0195143310 |capítulo= |páginas=120 -394|cita=}}

* {{cita libro |apellido=Engelhardt  |nombre=Hugo Tristram |enlaceautor= |título=Los fundamentos de la bioética |url=https://books.google.co.ve/books?id=F4sOeitHZL0C&printsec=frontcover&hl=es&source=gbs_atb#v=onepage&q&f=false |fechaacceso=7 de julio de 2020 |idioma= |otros= |edición= |año=1995|editor= |editorial= Paidós Ibérica |ubicación=Barcelona |isbn=8449300312 |capítulo= |páginas=544|cita=}}

* {{cita publicación |apellidos=American Thoracic Society |nombre= |enlaceautor= |año=Septiembre de 1991 |título=Withholding and Withdrawing Life-Sustaining Therapy |publicación=Ann Intern Med |volumen=115 |número=6 |páginas=478 - 85 |ubicación= |PMID=11642893 |DOI=10.7326/0003-4819-115-6-478 |url=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11642893/ |fechaacceso=7 de julio de 2020}}

* {{cita publicación |apellidos=Gracia Guillén |nombre=Diego Miguel  |enlaceautor= |año=2007 |título=Hacia un enfoque socrático de la enseñanza de la bioética |publicación= Naturaleza y gracia: revista cuatrimestral de ciencias eclesiásticas |volumen=1 - 3 |número= |páginas=401-428 |ubicación= |editorial= |issn= 0470-3790 |url= |fechaacceso=}}

* {{cita publicación |apellidos=World Federation of Societies of Intensive and Critical Care Medicine |nombre= |enlaceautor= |año=1992 |título=Ethical principles in intensive care. Ethical guidelines |publicación=Intens Crit Care Digest  |volumen= 11|número= |páginas=40 - 41 |ubicación= |editorial= |issn= |url= |fechaacceso=}}

* {{cita libro |apellido=Aristóteles |nombre= |enlaceautor= |título=Política |url=http://www.bcnbib.gov.ar/uploads/ARISTOTELES,%20Politica%20(Gredos).pdf |fechaacceso=7 de julio de 2020 |idioma= |otros= |edición= |año=1994|traductor=Manuel García Valdés |editorial=Gredos |ubicación=Madrid |isbn= |capítulo= |páginas=30 - 39|cita=}}

* {{cita libro |apellido=Gómez Rubí |nombre=J.A. |enlaceautor= |título=Ética en medicina crítica |url= |fechaacceso= |idioma=Castellano |otros= |edición= |año=2002|editor= |editorial=Triacastela |ubicación=Madrid|isbn=9788495840073 |capítulo= |páginas=280|cita=}}

* {{cita libro |apellido=Cabré Pericas  |nombre=L. |enlaceautor= |título=Medicina crítica práctica. Decisiones terapéuticas al final de la vida |url= |fechaacceso= |idioma= |otros= |edición= |año=2003|editor= |editorial=Edika/ Med y SEMICYUC |ubicación=Barcelona |isbn=84-7877-344-4 |capítulo= |páginas=148|cita=}}

* {{cita libro |apellido1=Gómez Rubí |nombre1=J.A. |apellido2=Abizanda Campos|nombre2=R.  |título=Bioética y Medicina Intensiva. Dilemas éticos en el paciente crítico |url= |fechaacceso= |idioma= |otros= |edición= |año=1998|editor= |editorial=Edika/Med y SEMICYUC |ubicación=Barcelona |isbn=84-7877-207-3 |capítulo= |páginas=|cita=}}

== Referencias ==