Muerte cerebral

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Introducción

El concepto de muerte del ser humano tiene diversos niveles de análisis según el concepto que se tenga de qué es el ser humano, y el punto de vista desde el que se aborde. Se puede hablar de la muerte desde el punto de vista biológico, o filosófico o religioso. También se puede concebir al ser humano como pura materia o como un ser abierto a la trascendencia o más específicamente según la religión que se practique. Además es distinto definir qué es la muerte, cómo se muere, o determinar el momento preciso de la muerte.

En cualquier caso se puede hablar de muerte como disgregación de una realidad que llamamos ser o individuo humano. Independientemente de que pueda pervivir en otras realidades biológicas, o no. Y de que pueda persistir más allá del cuerpo.

En un sentido filósófico "existe una sola forma de muerte de la persona, que consiste en la total desintegración del conjunto unitario e integrado que es la persona en sí misma, como consecuencia de la separación del principio vital o alma, de la persona, de su corporeidad. La muerte del ser humano, entendida en su sentido más estricto, es un acontecimiento que no puede ser identificado por ninguna técnica científica. Pero la experiencia humana enseña también que la muerte de un individuo produce signos biológicos, que se han aprendido a reconocer de forma cada vez más profunda y detallada".[1].

El conocimiento de señales de muerte del individuo siempre ha existido: la parada cardiorespiratoria, la corrupción. La necesidad de encontrar otras ha surgido con el desarrollo de las técnicas terapéuticas que pueden permitir mantener a la persona en una apariencia, o realidad, de estar vivo y también cuando ha surgido la posibilidad de utilizar órganos para trasplantes.

En estas circunstancias surge el concepto de muerte cerebral. Se habla de criterio de muerte cerebral como criterio de muerte de la persona. Se elabora "el llamado criterio neurológico (muerte cerebral), o sea la constatación, según parametros bien identificados y compartidos por la comunidad científica internacional del cese de toda actividad encefálica - cerebro, cerebelo y tronco encefálico -, como signo de la pérdida de la capacidad integradora del organismo individual de la persona. lo que confirma que la persona a muerto" [2]·

En este criterio se asume que "es necesario que una constatación de la muerte cerebral de la persona se refiera a todo el cerebro - o sea incluyendo el cerebelo y el tronco encefálico - y que se determine con distintos procedimientos en un lapso de tiempo que permita verificar los datos obtenidos"[2].

Antecedentes

En agosto de 1968, un comité de la Escuela de Medicina de Harvard publicó un documento histórico titulado "Una definición de coma irreversible" [3]. El Comité sugirió que además de la forma tradicional de definir la muerte, en términos de la pérdida de la función cardiorrespiratoria, se aceptase una nueva definición de muerte - muerte cerebral - que se centró en la pérdida de la función neurológica. El informe proporcionaba con esto una base científica para una legislación que estableciese la muerte cerebral como muerte legal y fue promulgada para los 50 estados norteamericanos.

¿Cuales eran los motivos que había movido a los redactores del documento referido? El Resumen del artículo original los especifica:

"Nuestro objetivo principal es definir el coma irreversible como un nuevo criterio para la muerte. Hay dos razones por las cuales hay necesidad de una definición:

1. Las mejoras en las medidas de resucitación y de apoyo han llevado a un aumento de los esfuerzos para salvar a los heridos de gravedad. A veces, estos esfuerzos solo tienen un éxito parcial, de modo que el resultado es un individuo cuyo corazón continúa latiendo pero cuyo cerebro está irreversiblemente dañado. La carga es grande en pacientes que sufren una pérdida permanente de intelecto, para sus familias y para los hospitales  que necesitan camas disponibles para otros pacientes graves.

2 Los criterios obsoletos para la definición de muerte pueden generar controversia en la obtención de órganos para trasplante.[3]

Esta nueva forma de diagnosticar la muerte provocó no pocas reacciones tanto en el campo de la bioética, la medicina y la fiolsofía.

Controversia muerte cerebral versus muerte de la persona

No todo el mundo está de acuerdo en considerar la determinación de la muerte cerebral como el criterio para determinar la muerte de la persona. "Llama la atención la persistencia de controversias en relación al concepto de muerte encefálica a pesar de haber transcurrido más de 40 años del nacimiento de este concepto de muerte de la persona publicado en JAMA[3]en 1968" [4].

Dos casos recientes en los que el diagnóstico de muerte encefálica derivó en problemas clínico-ético-asistenciales que trascendieron a los medios de comunicación y a la opinión pública.

Uno de ellos es el caso de Jahi McMath, una joven que sufrió un cuadro de encefalopatía anóxica grave a consecuencia del cual desarrolló un cuadro compatible con el diagnóstico de muerte cerebral. Los padres del Jahi no aceptaron el diagnóstico de muerte y solicitaron el mantenimiento de las terapias al paciente al no considerarlo muerta[5].

El segundo caso es el caso de Marlise Muñoz, paciente embarazada, que también desarrolló muerte encefálica y cuyos médicos decidieron mantener las medidas de soporte vital (conexión al respirador, y mantenimiento del resto de terapias) basándose en el hecho de que estaba en juego la supervivencia del feto. La familia de Marlise  pidió que se suspendieran dichas medidas de soporte dado que Marlise se consideraba clínica y legalmente fallecida[6].

¿Cuáles son los factores que pueden influir en estas controversias? El profesor J.L. Bernat en un artículo publicado en The American Journal of Bioethics[7] las atribuye, entre otras causas, a la propia terminología “Muerte Encefálica” , la cual según él lleva a confusión al menos por dos razones;

  • la primera que el término “Muerte Encefálica” pudiera dar a entender que lo único que muere es el cerebro y no la persona, y
  • la segunda que el término “Muerte Encefálica” pudiera llevar a pensar que existe más de un tipo de muerte (por ejemplo, Muerte cardiaca, Muerte respiratoria, etc.).

Otro motivo que ha estado en el origen de las controversias ha sido la misma motivación utilitarista que reconoce el artículo de JAMA [3]: conseguir órganos para trasplantes[4].

Por último la confusión ha aumentado debido a que los términos "muerte cerebral" han sido definidos de tres formas diferentes.

Tres formas diferentes de definir la muerte cerebral

  1. El protocolo de Harvard exigía para establecer la muerte, la ausencia irreversible de función en el tronco del encéfalo y hemisferios cerebrales (Muerte Encefálica Global)
  2. Posteriormente los neurólogos británicos acuñaron el concepto de muerte de la persona basada en la ausencia de función irreversible del tronco del encéfalo (Muerte Troncoencefálica), sin necesidad, por tanto, de cese irreversible de las funciones de los hemisferios cerebrales, disminuyendo así los requisitos neurológicos para establecer la muerte de la persona.
  3. Un tercer concepto de muerte encefálica fue descrito por el profesor Robert Veatch[8] al proponer esté que la muerte de la persona debía establecerse en aquellas situaciones en que se había perdido de modo irreversible el contenido de la consciencia (situación equivalente a la que ocurre en pacientes en Estado vegetativo permanente) con independencia de que existiesen o no otras funciones cerebrales o troncoencefálicas.

El concepto de "muerte cerebral" en la opinión pública

¿Ha trascendido a la opinión pública el concepto técnico de muerte cerebral o con frecuencia se usa este concepto con otros significados?

En 2014 se llevó a cabo un trabajo que analiza las diferentes interpretaciones que el término «muerte cerebral» ha tenido en los medios de comunicación de EE.UU. y Canadá del 2005 al 2009, haciendo referencia a 904 artículos publicados en los periódicos de mayor difusión en estos países, “con el objetivo de obtener posibles causas comunes de la confusión, sobre el concepto de muerte determinada exclusivamente por criterios neurológicos «muerte cerebral», de los expertos y del público en general sobre este concepto crucial.”[9]

Después de hacer una minuciosa evaluación, los autores concluyen:

  • “Nuestro estudio revela una importante confusión sobre la muerte cerebral. En primer término llama la atención que la noción de «muerte cerebral», que frecuentemente se usa coloquialmente, carece de un significado médico claro y riguroso, tanto para el público en general como por los expertos que se dedican a discusiones médicas y éticas.”
  • “En segundo lugar, señalamos la falta de sentido claro y preciso del término cuando se utiliza no coloquialmente, lo que consideramos más grave. El criterio neurológico para la determinación de la muerte se menciona en menos del 10% de los artículos y las pruebas para determinarla solamente en la mitad de ellos (4,8%; N = 45). Este término también se define con poca frecuencia (2,7%, n = 14 en EE.UU. y el 3,6%; N = 15 en Canadá). Errores importantes sobre el “diagnóstico de la muerte cerebral”, su significado y los tiempos requeridos para declarar la muerte del paciente se encuentran solo en el 1, 2 y 5,3% de todos los artículos. Varios artículos sugieren que el paciente cuya muerte ha sido declarada, siguiendo el criterio neurológico, realmente muere una segunda vez cuando el corazón deja de funcionar.”
  • “La falta de un sentido unívoco atribuido a la «muerte cerebral», que ha sido una fuente continua de debates y discusiones, no puede sorprendernos, si bien existe en todo el mundo un consenso general, a nivel de las asociaciones profesionales, varios estudios han puesto de manifiesto el escaso valor de la información de los medios de comunicación tradicionales sobre determinadas situaciones neurológicas como el estado vegetativo y el coma. Por eso, existe una profunda confusión acerca de la «muerte cerebral» en los medios de comunicación, lo que cuestiona su capacidad de realizar debates sobre este tema […]. Nuestros datos sugieren, también, que la «muerte cerebral» se utiliza con frecuencia en los medios de comunicación en relación con temas de donación de órganos, principalmente como un requisito previo para la donación,lo que no es verdadero.”
  • Terminan de describir la grave situación, “el público y las familias aceptan implícitamente que una mera condición neurológica grave sin posibilidad de recuperación (y no «muerte cerebral») sería un criterio suficiente para la donación de órganos, una confusión que también se da en los médicos especialistas.” (Doig CJ, Young K, Teitelbaum J, et al. Brief survey: determining brain death in Canadian intensive care units. Can J Anaesth 2006; 53(6): 609–12.and Joffe AR, Anton N. Brain death: understanding of the conceptual basis by pediatric intensivists in Canada. Arch Pediatr Adolesc Med 2006; 160 (7): 747–52).

Criterios éticos

En 1985, un grupo de trabajo constituido por eminentes científicos elaboró un documento, en el que se daba una definición biomédica de la muerte:

"Una persona está muerta cuando ha padecido una pérdida irreversible de la capacidad de integrar y de coordinar las funciones físicas y mentales del cuerpo";

y un criterio diagnóstico sobre el momento del deceso:

"La muerte se produce cuando: a) las funciones espontáneas del corazón y de la respiración han cesado definitivamente, o bien b) se ha comprobado la cesación irreversibile de todas las funciones cerebrales".

Más aún, se concluía que

"la muerte cerebral es el verdadero criterio de muerte, puesto que la parada definitiva de las funciones cardiorrespiratorias conduce rápidamente a la muerte cerebral"[10].

Cuatro años más tarde, un segundo grupo de trabajo confirmó las precedentes conclusiones de los científicos[11]

Se pueden extraer algunas conclusiones por lo que atañe tanto a la pertinencia de los parámetros de muerte cerebral en relación con la muerte de la persona, como a las condiciones de licitud para el uso de tales parámetros teniendo en cuenta las dudas teóricas y prácticas que todavía persisten. En concreto:

  • Debe reconocerse como grave la obligación de hacer todo lo posible para evitar que en ningún caso sea considerada muerta, y tratada como tal, una persona que en realidad está viva. En otras palabras, hay que emplear métodos diagnósticos que sean ciertos y seguros.
  • El problema de la validez de las señales de muerte cerebral para verificar la defunción de un paciente cuya función cardiorrespiratoria está siendo asistida artificialmente, sigue siendo competencia exclusiva de los reanimadores[12]. Dada la delicadeza del tema y sus importantes implicaciones de naturaleza ética, legal, social, etc., los expertos deben aplicar el máximo rigor y profesionalidad tanto para definir un protocolo de muerte cerebral como para disipar todas las dudas razonables al respecto.
  • Deben tomarse todas las precauciones para impedir que otros intereses puedan condicionar el diagnóstico de muerte. En concreto, ningún miembro del equipo de trasplante debería intervenir en el procedimiento de diagnóstico de muerte.
  • Los parámetros de la muerte cerebral han de ser entendidos como un procedimiento específico que se emplea sólo en los casos en los que existe una indicación precisa, como por ejemplo en pacientes sometidos a terapia intensiva. Particularmente, nunca serán aplicados ni a niños ni a adultos que estén bajo el efecto de sustancias depresivas del sistema nervioso.
  • Los parámetros de muerte cerebral no deben ser entendidos ni usados como una definición alternativa de la muerte de la persona. Debe rechazarse cualquier intento de instrumentalización para favorecer la eutanasia.
  • Igualmente, la muerte cerebral debe quedar fuera del debate sobre la suspensión de la nutrición y de la hidratación artificial del enfermo en coma profundo o en estado vegetativo persistente. En efecto, un enfermo comatoso que respira espontáneamente es a todas luces un enfermo viviente.
  • En todos los procedimientos que involucran el diagnóstico de muerte, como en otros campos de la investigación de base o clínica, las críticas bien fundadas y documentadas, incluso contra tesis consideradas científicamente indiscutibles, han de ser examinadas por los expertos con la máxima atención y objetividad. Además, está en el interés de los reanimadores corresponder, con señales claras e inequívocas, a la confianza que la sociedad les ha concedido en asunto tan delicado[13].
  • Por contra, las posibles críticas fundadas exclusivamente en sospechas de mala fe o de abuso de los médicos, o en prevenciones contra los operadores en el campo de trasplantes, o en temores de instrumentalización a favor de formas insidiosas de eutanasia, etc., hay que remitirlas a la deontología profesional, pues en realidad no cuestionan el procedimiento diagnóstico en sí sino su posible mal uso[14].

Referencias

  1. ↑ Juan Pablo II (29 agosto 2000). «Discurso al XVIII Congreso Internacional de la Sociedad de Trasplantes». Consultado el 22 de septiembre de 2018. 
  2. ↑ 2,0 2,1 Sgreccia, Elio (2009). Manual de bioética. I: Fundamentos y ética biomédica. BAC. pp. 824-825. ISBN 9788422014089. 
  3. ↑ 3,0 3,1 3,2 3,3 «A Definition of Irreversible Coma: Report of the Ad Hoc Committee of the Harvard Medical School to Examine the Definition of Brain Death». JAMA (205(6)). 1968. doi:10.1001/jama.1968.03140320031009. 
  4. ↑ 4,0 4,1 Dominguez Roldán, José María (12 junio 2015). «Sobre el concepto de muerte cerebral y muerte de la persona». Informes Bioética Press. Consultado el 23 septiembre 2018. 
  5. ↑ Schmidt, Samantha (29 junio 2018). «Jahi McMath, the Calif. girl in life-support controversy, is now dead». The Washington Post. Consultado el 23 septiembre 2018. 
  6. ↑ Parker, Malcolm (21 enero 2014). «Brain death, pregnancy and ethics: the case of Marlise Munoz». The Conversation. Consultado el 23 septiembre 2018. 
  7. ↑ Bernat, James L. (2014). «Whither Brain Death?». The American Journal of Bioethics (14(8)): 3-8. ISSN PRINT / 1536-0075 ONLINE 1526-5161 PRINT / 1536-0075 ONLINE |issn= incorrecto (ayuda). doi:10.1080/15265161.2014.925153. Consultado el 23 septiembre 2018. 
  8. ↑ Veatch, RM (2005 Aug). «The death of whole-brain death: the plague of the disaggregators, somaticists, and mentalists.». J Med Philos. 30(4): 353-378. PMID 16029987. Consultado el 23 septiembre 2018. 
  9. ↑ «Depictions of ‘brain death’ in the media: medical and ethical implications». Journal of Medical Ethics (40(4)): 253-259. 2014 Apr. doi:10.1136 / medethics-2012-101260 |doi= incorrecto (ayuda). Consultado el 23 septiembre 2018. 
  10. ↑ Working Group 19-21 October 1985 C. Chagas (ed) (1986). «The Artificial Prolongation of Life and the Determination of the Exact Moment of Death». Scripta Varia (Vatican City): XXVII-114. ISBN 88-7761-001-8. Consultado el 29 septiembre 2018. 
  11. ↑ Working Group 10-14 December 1989 R.J. White, H. Angstwurm, C. De Paula (eds) (1992). «The Determination of Brain Death and its Relationship to Human Death». Scripta Varia (Vatican City): XXVII-210. ISBN 88-7761-048-4. Consultado el 29 septiembre 2018. 
  12. ↑ El parecer favorable al uso de los parámetros de muerte cerebral es aceptado pacíficamente desde hace más de treinta años, no ha encontrado hasta ahora una oposición científica bien documentada, se ha introducido sólidamente en la praxis médica y es considerado un criterio deontológicamente válido. Por contra, el parecer adverso resulta claramente en minoria, y hasta ahora aduce observaciones y razonamientos no siempre apoyados en una documentación metodológicamente intachable. Todo esto hace aún más complicado, y casi imposible, un debate sereno y bien informado. Es de esperar que esta situación se supere lo más pronto posible, de manera que los expertos puedan comparar datos controlables y comprobables según la metodología científica. En el entretanto, parece éticamente justificado conceder más crédito a la tesis común.
  13. ↑ Puesto que el juicio moral debe alcanzar una certeza práctica, el concepto genérico de "parámetros de muerte cerebral" no basta; es necesario examinar el protocolo específico que viene de hecho usado en un determinado servicio de reanimación.
  14. ↑ Carrasco de Paula, Ignacio. Los parámetros de la muerte cerebral desde el punto de vista de la moral católicaLos parámetros de la muerte cerebral desde el punto de vista de la moral católica. Persona y Bioética, [S.l.], n. 11-12, jul. 2009. ISSN 2027-5382. Fecha de acceso: 29 sep. 2018
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