Principio de autonomía
Es un principio que tiene sus raíces en la filosofía moderna,y que en el ámbito sanitario se introduce como contraposición al multisecular paternalismo médico. Éste tiende a considerar al paciente más como un sujeto necesitado de ayuda que como un individuo autónomo capaz de tomar decisiones por sí mismo[1].Aparece por tanto como un verdadero límite moral para las personas que trabajan en ámbito sanitario: les impide tratar a los sujetos autónomos con menor consideración de la que merecen[2].
Beauchamp y Childress hablan del sujeto autónomo como de aquél cuya autorregulación, siguiendo su significado etimológico, está libre tanto del control y la injerencia de otros, como de limitaciones internas (por ejemplo, el defecto psíquico o la falta de conocimiento de la realidad sobre la que tiene que decidir)[3]. La acción autónoma posee para estos autores tres características: intencionalidad, conocimiento y ausencia de constricción.Las dos últimas admitirían una cierta gradualidad, mientras que la intencionalidad no (o una acción es intencional, o no lo es). Este concepto de autonomía no tendría por qué entrar en conflicto con el de autoridad. Sin embargo es frecuente la experiencia en ámbito sanitario de la contraposición entre la autonomía del paciente y la autoridad del médico. Beauchamp y Childress escriben que generalmente el dominio médico esos casos ha ido más allá de lo razonable [4].
Ambito de actuación del principio
El contenido de este principio supone sin duda la mayor novedad de la bioética con respecto a la ética médica clásica, que estuvo siempre centrada sobre la beneficencia (y no-maleficencia).Viene utilizado fundamentalmente para resolver las cuestiones en torno al consentimiento informado y al rechazo de determinados servicios sanitarios, tanto en la atención médica habitual como en el ámbito de la investigación[5]una cierta “obligación” de los pacientes a decidir sobre aquellas cuestiones relacionadas con su itinerario diagnóstico y terapéutico [6]. Beauchamp y Childress no hablan de “deber” sino de “derecho” del paciente a tomar dichas decisiones, después de haber sido informado de modo conveniente.
Concretamente, distinguen dos contenidos del principio: uno de enunciado negativo, que dice que las acciones autónomas no deben ser controladas por otros[7];el segundo, de carácter positivo,indica que se han de respetar las visiones y derechos de los individuos,mientras sus pensamientos y acciones no supongan un serio daño para otras personas [8].Mediante el proceso de la especificación,antes estudiado, se llega a reglas más concretas. Y así,por ejemplo, el respeto a la autonomía obliga entre otras cosas,«a decir la verdad, a respetar la vida privada de los demás, a proteger la información confidencial y a obtener el consentimiento para las intervenciones sobre los pacientes» [9].
Como subrayan Beauchamp y Childress en más de una ocasión,este principio es uno más entre los de la ética biomédica, y en ningún caso superior al resto[10].Será siempre un principio prima facie y en ocasiones deberá ceder ante otras consideraciones morales que en un caso determinado tomen primacía sobre la elección autónoma del paciente. Por ejemplo ante un posible daño para el paciente, o a terceros, o ante la falta de recursos económicos que impida llevar a cabo una determinada elección.
Es por ejemplo el caso de un paciente con un carcinoma incurable e inoperable, que pregunta al médico si tiene cáncer. Éste responde que está tan sano como diez años atrás. «Esta mentira niega al paciente la información que puede necesitar para determinar su curso de acción futuro, por tanto infringe el principio del respeto a la autonomía. Aunque se trata de un punto controvertido, dicha mentira podría ser justificada (sopesándola con el principio de beneficencia)»[11].
La obligación de respetar las decisiones autónomas de los demás pierde su vigencia cuando los sujetos son incapaces de realizar dichas decisiones. Nuestros autores citan en este grupo a los infantes, a los suicidas irracionales y a los tóxicodependientes [12].
El consentimiento informado
El paradigma del principio del respeto a la autonomía está representado por el consentimiento informado del que tanto se ha hablado y escrito en ámbito bioético [13].Beauchamp y Childress antes de enumerar los distintos elementos que lo configuran presentan los posibles tipos de consentimiento. Hablan del consentimiento expreso, como el más adecuado a la acción autónoma. También mencionan el consentimiento tácito, aquel que se sobrentiende por el comportamiento del sujeto (por ejemplo, el que acude voluntariamente a un hospital universitario sabe y acepta que en las visitas médicas acudirán también estudiantes). El consentimiento presunto, en cambio, sería el que se adivina a partir del conocimiento que se posee del paciente(sea por parte del médico o de los familiares).
La consideración de los distintos modos de consentimiento muestra como, en ocasiones, «el principio del respeto a la autonomía es llamado en causa de modo injustificado» a través de una ficción y no de un verdadero consentimiento.
Ponen el ejemplo de la extracción de órganos de cadáver, que no raramente se justifica apoyándose en un presunto consentimiento, que para nuestros autores en realidad no existiría. Otro ejemplo es el caso del test del HIV(virus de la inmunodeficiencia humana), realizado en muestras de sangre sin la previa autorización del sujeto. Más que hablar de un supuesto consentimiento tácito, como modo de justificar la realización de la prueba, resulta preferible admitir que en este caso la autonomía del paciente y su derecho a la privacidad y confidencialidad pueden ser sobrepasadas (justifiably overriding) por la necesidad de proteger a los profesionales de la salud[14].
Los elementos que configuran el consentimiento informado pueden ser esquematizados del siguiente modo [15] :
- Condiciones previas
- Competencia (competence)
- Voluntad (voluntariness)
- Elementos informativos
- Revelación (disclosure)
- Recomendación (recommendation)
- Comprensión (understanding)
- Elementos de consentimiento
- Desición (decision)
- Autorización (authorization)
Referencias
- ↑ Pellegrini, E.D (1993). «The Metamorphosis of Medical Ethics». JAMA (269): 1067.
- ↑ Childress, J.F (1990). «The Place of Autonomy in Bioethics». Hastings Center Report 20 (1): 12.
- ↑ Childress, J.F (1989). R.M Veatch, ed. Cross Cultural Perspectives in Medical Ethics: Readings. Boston: Jones & Bartlett. p. 235.
- ↑ Childress, J.F (1979). Principles of Biomedical Ethics. New York: Oxford University Press. pp. 59-60.
- ↑ Principles of Biomedical Ethics. 1979. p. 57.
- ↑ Scheider, Carl E. (1998). The Practice of Autonomy: Patients, Doctors, and Medical Decision. Oxford University Press.
- ↑ Principles of Biomedical Ethics. 1979. p. 64.
- ↑ Principles of Biomedical Ethics. 1979.
- ↑ ibid;. p. 65.
- ↑ Principles of Biomedical Ethics. 1979. p. 57.
- ↑ Principles of Biomedical Ethics. 1979. p. 67.
- ↑ Principles of Biomedical Ethics. 1979. p. 65.
- ↑ Beuchamp, T.L (1986). A History and Theory of Informed Consent. New York: Oxford University Press.
- ↑ Principles of Biomedical Ethics. 1979. pp. 66-67.
- ↑ Principles of Biomedical Ethics. 1979. p. 80.
