Principio de no maleficencia

Su formulación clásica, primum non nocere, ha sido traducida como «en primer lugar, no hacer daño» .El origen de esta formulación es oscuro, aunque su contenido está claramente señalado en el Juramento Hipocrático .

Algunos filósofos como William Frankena incluye la no-maleficencia como la primera de las obligaciones de la beneficencia en cambio otros pensadores como Beauchamp y Childress prefieren hacer de ella un principio aparte. Por un lado,para evitar demasiadas subdivisiones dentro de los principios; pero sobre todo, porque no comparten el orden jerárquico de obligaciones de beneficencia que presenta Frankena .Nuestros autores admiten que intuitivamente la obligación de no ocasionar un daño sería previa a la de causar un beneficio. Sin embargo, en determinadas situaciones las obligaciones de beneficencia tendrían prioridad sobre las de no-maleficencia .Cosa que Frankena no aceptaría.

Ponen el ejemplo de la investigación clínica sobre sujetos sanos cuyo protocolo presente riesgos e inconvenientes tan pequeños, que la hagan moralmente recomendable teniendo en cuenta las gran utilidad que podría conllevar para un determinado tipo de pacientes .Otro ejemplo sería la transfusión de sangre, que supone un pequeño inconveniente para el que la dona, mientras que puede salvar la vida del que la recibe .

Por su parte, Gillon explica que es bueno distinguir los dos principios, ya que el sujeto moral tiene obligaciones de beneficencia respecto a pocas personas, mientras que la obligación de no dañar se extiende a todas .

¿Qué se entiende por “causar daño”? Beauchamp y Childress distinguen entre actuar injustamente (wronging) y el simple provocar un daño (harming). En algunos casos pueden coincidir los dos conceptos, pero no es necesario que se dé la voluntariedad del primer significado para poder hablar de daño. El principio de nomaleficencia se refiere al segundo contenido, y nuestros autores se centran en «el daño físico, especialmente el dolor, la incapacidad y la muerte».

Otro concepto directamente relacionado con este principio es la negligencia. Nuestros autores la entienden como «ausencia de la atención debida (due care)» . Incluye también evitar aquellos comportamientos que conllevan un riesgo para otros .En algunos casos la negligencia es intencional. Por ejemplo, cuando una enfermera por dejadez no cambia el vendaje de una herida en el momento oportuno, aumentando de esta forma el riesgo de infección. Pero se dan también casos en los que la negligencia no es intencional, como el médico que por olvido proporciona al enfermo una información que éste no quería conocer. De todas formas,en ambos casos los sujetos en cuestión (la enfermera y el médico) son responsables de dicha acción, tanto desde el punto de vista ético como jurídico.

Como en el caso del principio del respeto a la autonomía, también éste es susceptible de especificación. Los ejemplos clásicos son: «no matar, no causar dolor o sufrimiento, no incapacitar, no ofender, no privar a otros de los bienes de la vida» .

Diferencias tradicionales y reglas sobre el no tratar

En el ámbito del principio de no-maleficencia se pueden encontrar algunas distinciones que ayudan a valorar los casos en los que no resulta claro si el médico debe o no actuar, si ha de continuar con un determinado tratamiento o debe suprimirlo por no acarrear beneficio alguno para el paciente. Son distinciones que han tenido gran influencia en el ámbito de la ética médica, y que Beauchamp y Childress consideran, al menos en algunos casos, no sólo inútiles, sino incluso peligrosas.Su uso llevaría a confundir y oscurecer los verdaderos problemas morales que se encuentran en el fondo de las difíciles cuestiones en torno a la actuación terapéutica en situación terminal, o de conflicto vital. Estas distinciones son: no comenzar (witholding) / retirar (withdrawing) un tratamiento;tratamientos ordinarios (ordinary) / extraordinarios (extraordianary); técnicas de mantenimiento (sustenance technologies)/ tratamientos médicos (medical treatments); y, por último, efectos intencionados (intended effects) / efectos previsibles (merely foreseen effects) .

a) No iniciar frente a retirar un tratamiento

Con respecto a la primera distinción, se sostiene que lo importante no es la acción o la omisión de un determinado tratamiento o maniobra terapéutica. Se trata más bien de averiguar si en la circunstancia precisa en la que nos encontramos tenemos o no obligación de actuar. Resulta claro que la carga emocional del operador sanitario es mayor cuando desconecta un aparato de mantenimiento vital, que cuando simplemente no llega a ponerlo. La razón está en que en el primer caso, al menos subjetivamente, parece que la muerte del paciente es consecuencia de su acción,mientras que en el segundo sería el resultado de la evolución natural de la patología.

Sin embargo, no es coherente basar las decisiones en una distinción de este tipo. Beauchamp y Childress lamentan que es frecuente encontrar pacientes a los que se escribe en su historial la indicación DNR (do not resuscitate) para el caso en que se produzca una parada cardiaca; y que, sin embargo, sin explicar por qué,continúan en protocolos de quimioterapia, cirugía o ingreso en la UCI.

El ejemplo que eligen para mostrar esta incoherencia es el de un anciano paciente de cáncer, que se encuentra en un estado comatoso sin posibilidad de recuperación, que requiere un tratamiento antibiótico para luchar contra una infección, y una vía intravenosa que le proporciona la hidratación y la nutrición. Al no tener indicaciones anteriores del paciente, ni poder contar con el parecer de familiares,el equipo médico decide señalar la DNR en su historial clínico. Conforme pasan los días, algunos del equipo sugieren quitar todos los tratamientos, incluida la hidratación y nutrición considerándolos medios extraordinarios. La mayoría es contraria a tal propuesta. Sin embargo, cuando se plantea la cuestión de introducir una nueva vía venosa por obstrucción de la precedente para la alimentación parenteral,muchos de los que se habían negado a suspender los tratamientos consideran ahora que no es necesaria esta nueva intervención. Nuestros autores explican que la diferente inclinación en uno y otro caso, varía porque en un primer momento se trataba de retirar (withdrawing) un tratamiento ya comenzado (antibióticos y alimentación),mientras que en el segundo, sería más bien un no poner en marcha (witholding) otro (nueva vía para alimentación).

b)Tratamientos ordinarios frente a tratamientos extraordinarios

La segunda distinción procede de la casuística propia de la teología moral católica, y también del ámbito judicial. Generalmente por ordinario se entiende común (usual, customary), y por extraordinario poco común (unusual, uncustomary). Otro modo de determinar el contenido sería considerar ordinario lo simple, lo natural, lo no invasivo; mientras que extraordinario haría referencia a lo complejo, lo artificial e invasivo.En cualquier caso, la conclusión es que esta distinción sería también irrelevante, y podría sustituirse sin más por aquella otra entre tratamientos opcionales y tratamientos obligatorios .

c)Técnicas de mantenimiento y tratamientos médicos

La tercera distinción resulta más difícil de rebatir y por ello algunos autores comienzan con tres casos límite, de los que recogemos el primero:

Una mujer viuda de 79 años presenta una historia de ataques isquémicos transitorios, que han producido un daño cerebral con pérdida de habilidades mentales y de orientación. Padece también tromboflebitis y fallo cardiaco congestivo. Un día sufre un infarto cerebral masivo, con pérdida de la capacidad de comunicación verbal. Permanece sensible a los estímulos dolorosos. Se intenta la hidratación y nutrición con sonda nasogástrica, pero la mujer se resiste con la fuerza, y se extrae el tubo de la alimentación.

Se decide entonces utilizar la nutrición parenteral, por medio de catéter intravenoso. Después de varios días, el personal sanitario tiene dificultad para encontrar nuevos puntos por dónde introducir el catéter, y deciden, junto con su hija y su nieta, suprimir estos medios de nutrición e hidratación,manteniendo una mínima asunción de líquidos por vía oral. La paciente muerte pacíficamente la siguiente semana.

Para estudiar la supuesta distinción entre técnicas de mantenimiento y tratamientos médicos, nuestros autores analizan los argumentos a favor que pueden encontrarse en la literatura. El primero es que la nutrición e hidratación médica son siempre requeridos por la dignidad y el bienestar del paciente. Además estas técnicas de mantenimiento poseen un significado simbólico, ya que para un médico suponen la esencia de la atención y de la compasión. Por último, no tener en cuenta esta distinción conduciría a un deslizamiento moral que sería incapaz de poner límites en los casos de hidratación y nutrición artificial. Sin minusvalorar la fuerza de estos argumentos, Beauchamp y Childress sostienen que habría que tener también en cuenta que en algunos casos la alimentación artificial puede suponer para el paciente una carga mayor que los beneficios obtenidos.

La conclusión es, por tanto, que en determinadas circunstancias sería legítimo no proporcionar este tipo de hidratación y nutrición a sujetos incompetentes. Concretamente, en el caso de que sólo con gran dificultad fuera posible mejorar su hidratación y nutrición. También cuando, aun obteniendo esa mejora no proporcionara un beneficio (citan el caso de los anencéfalos y de los sujetos en estado vegetativo persistente). Por último, en aquellos casos en los que, habiendo un cierto beneficio, las cargas que conlleva se consideren superiores (citan el caso de técnicas médicas que producen gran incomodidad en un paciente con grave demencia). Por supuesto, los sujetos competentes podrían rehusar estas técnicas si necesidad de cumplir dichas condiciones.