Edición de «Procedimiento Casuístico»

«''Los casos son la moneda de la ética médica''». Con estas palabras comienza '''Jonsen''' un artículo en el que aborda la cuestión de la [[casuística]] como metodología para la '''ética clínica'''.  Después de repetir que el razonamiento típico de la casuística clásica es el propio de la retórica,  pasa a analizar las tres categorías alrededor de las cuales gira el análisis moral: 

* '''la morfología''' 
* '''la taxonomía''' 
* '''la cinética'''

El primer término lo toma prestado de la '''biología''',  el segundo de la '''retórica''' y el tercero de la '''física'''.  El modo que utiliza para explicar estas categorías,  no podía ser de otro que el de presentar uno de los clásicos casos de bioética: ''el Debbie’s case''.

«''A un residente de obstetricia se le pide que vaya a media noche a atender a una mujer joven que no es paciente suya.  Viendo su historial se da cuenta de que la paciente está en un estadio terminal de un cáncer de ovario''.  ''Entrando en la habitación percibe su lamentable estado y sus grandes dolores. Ella le suplica: “acabemos de una vez”''.  ''El residente le administra una dosis alta de morfina y Debbie fallece una hora después debido a la depresión respiratoria causada por la morfina''» <ref>{{cita publicación|apellido=Jonsen|nombre=A.R.|título=Casuistry as Methodological|publicación=JAMA|fecha=1989|páginas=298}}</ref>.

==Morfología (morphology)==
La morfología corresponde a la descripción detallada del caso, que permite captar todas aquellas características que lo definen,  y
que lo diferencian de los otros casos <ref>{{cita publicación|apellido=Jonsen|nombre=A.R.|título=Casuistry as Methodological|publicación=JAMA|año=1989|páginas=301}}</ref>.Con el lenguaje propio de la [[casuística]] visto en precedencia podemos decir que la morfología queda constituida por las circunstancias y las máximas.  Las primeras nos dan la información necesaria para entender la situación que hemos de valorar (''existential facts''),  mientras que las segundas proporcionan el elemento de moralidad (''moral prudential advice'').

Después del repaso histórico de la [[casuística]] no será difícil entender el peso que Jonsen da a las circunstancias en la valoración moral del caso. Aunque no nos proporciona una definición concreta,  leyendo sus escritos es posible delinear cuál es su concepto de circunstancia.  Indica con frecuencia que tiene mucha influencia de '''Aristóteles''' y '''Cicerón'''. 
<ref>{{cita publicación|apellido=Summer|nombre=L.W.|coautores=J.Boyle|título=Morally Appreciated Circumstances: a Theoretical Problem for Casuistry|publicación=Philosophical Perspectives on Bioethics|año=1995|páginas=39}}</ref>.  Su ámbito no queda reducido a lo que sugiere la etimología de la palabra (“''lo que está alrededor''”),  ya que las circunstancias son tan importantes en el análisis moral como puedan serlo los principios.

Aunque no lo escriba así, parece que todas las características con relevancia moral que se utilizan para describir una acción podrían caer bajo una u otra circunstancia (''el sujeto, la acción que se realiza, el momento, la intención, el modo y la cantidad, etc.'') <ref>{{cita publicación|apellido=Summer|nombre=L.W.|coautores=J.Boyle|título=Morally Appreciated Circumstances: a Theoretical Problem for Casuistry|publicación=Philosophical Perspectives on Bioethics|año=1995|páginas=43}}</ref>.  Nuestro autor repite con frecuencia que la Filosofía Moral no ha dado todavía a las circunstancias el peso que tienen.  Para explicar el estado actual de la ciencia moral usa la metáfora de la construcción de un palacio,  y escribe que se ha puesto mucho esfuerzo en elevar el edificio,  pero se ha descuidado casi por completo la decoración interna <ref>{{cita libro|apellidos=Miller|nombre=R.B.|título=Casuistry and Modern Ethics|año=1996|editorial=University of Chicago Press|páginas=23-25|ubicación=Chicago}}</ref>.

Junto a las circunstancias encontramos las máximas, que son «''sentencias relativamente generales que proporcionan las bases para las argumentaciones en un contexto o caso particular''».  Su papel es similar al que tienen en otras perspectivas éticas las reglas
o principios, aunque la [[casuística]] las utiliza de modo más flexible<ref>{{cita libro|apellidos=Mackler|nombre=A.L.|título=Cases an Judgments in Ethical Reasoning|año=1992|editorial=University of Microfilms International|páginas=153|ubicación=Ann Arbor}}</ref>
Jonsen explica que ha elegido el nombre de máxima en lugar de utilizar el de principio,  porque en el caso concreto han de tomar la forma de norma específica,  modelada según las características del caso.  En todo caso,  los principios podrían dar lugar a máximas, a través del '''proceso de especificación''' propuesto por Richardson <ref>{{cita publicación|apellido=Jonsen|nombre=A.R.|título=Strong on Specification|publicación=The Journal of Medicine and Philosophy|año=2000|número=25|páginas=359}}</ref>.

Volviendo ahora al caso de ''Debbie'',  Jonsen menciona como circunstancias el papel de las personas consideradas (''médico y paciente''), la fase terminal en la que se encuentra la enfermedad,  la incomodidad física y mental de la paciente,  el momento en el que se produce la petición,  etc.  Entre las máximas que se agolpan en la mente al tropezarse con el caso,  se enumeran algunas como:  “''las personas competentes tienen derecho a determinar su destino''”,  “''el médico debe respetar los deseos del paciente''”, “''aliviar el dolor''”, “''no matar''”,  “''no dar a un paciente sustancias venenosas mortales, aunque las solicite''”. El trabajo de la casuística será el de determinar qué máxima debe conducir el caso y en qué condiciones.  «''La selección de la máxima apropiada depende profundamente de las circunstancias''».

Las máximas y circunstancias quedan englobadas dentro de la “''estructura del argumento moral''”,  concepto que Jonsen toma de Toulmin<ref>{{cita libro|apellidos=Toulmin|nombre=S.E.|título=The Uses of Argument|año=1969|editorial=Cambridge University Press|ubicación=Cambridge}}</ref>.  Dicha estructura, también denominada “''lógica del razonamiento moral''”,  está constituida por unos elementos invariables que forman un patrón para el análisis moral.  Estos elementos invariables son: 


* '''un juicio moral''' (''claim''): sobre una acción que la persona debe,  o no,  cumplir (''por ejemplo, “yo, residente de obstetricia, debo ayudar a esta mujer a morir''”).  Este juicio apoya sobre un terreno (''ground'') que indica el por qué de tal juicio ( (“''porque la mujer está sufriendo grandes dolores''”).

* '''la autorización''' (''warrant''): que son las máximas morales que justifican dicho juicio en las circunstancias concretas (“''es obligación del médico aliviar el dolor y respetar los deseos del paciente''”).  A su vez la autorización se apoya en lo que Jonsen denomina ''baking'' (“''referencia a la doctrina sobre la autonomía''”). 

* '''calificadores''' (''qualifiers''),  que comienzan con las palabras “''excepto''” o “''a no ser que''”,  y que supondrían excepciones al juicio propuesto (“''a no ser que el paciente en ese momento sea incompetente” o “excepto en el caso que existan otros medios para eliminar el dolor''”).  Ciertamente la estructura del argumento moral puede construirse de modos diversos según sea la consideración los distintos elementos apenas señalados.

Con esto no termina la morfología del caso, pues junto a esta “''estructura del argumento moral''”, se puede describir lo que Jonsen
denomina '''subestructura''' (''substructure''),  que se refiere a los diferentes tópicos o facetas (''topics'') propios de cada campo. Se trata de elementos constantes en el estudio de las cuestiones morales propias de un determinado ámbito <ref>{{cita publicación|apellido=Jonsen|nombre=A.R.|título=Casuistry: an Alternative or Complement to Principles?|publicación=Kennedy Institute of Ethics Journal|año=1995|número=5|páginas=242}}</ref>.  Y así,  hay unos tópicos para la valoración de cuestiones éticas relacionadas con la política (''como por ejemplo, el concepto de autoridad, la soberanía, el bien común, etc''.),  y de la misma forma, existen en el campo de los negocios o de la medicina.  El concepto de tópico es propio de la retórica,  y designa los lugares de dónde se toman los argumentos para la discusión.

Para la bioética clínica Jonsen distingue cuatro facetas o tópicos,  que han tenido gran difusión en este campo gracias al libro

''Clinical Ethics'' <ref>{{cita publicación|apellido=Siegler|nombre=M.|título=Decision-Making Strategy for Clinical-Ethical Problems in Medicine|publicación=Archives of Internal Medicine|año=1989|número=142|páginas=2178-79}}</ref>.  Estos tópicos son:
* La indicación médica
* Las preferencias del paciente
* La calidad de vida
* Los factores sociales y económicos

«''Cada uno de ellos contiene ciertas definiciones,  máximas y argumentos que tendrán que ser tomados en consideración en la discusión de los casos''.  ''Las circunstancias particulares de tiempo, lugar,  características personales,  comportamientos,  etc''.,  ''que constituyen cada caso,  se analizarán a la luz de estos tópicos''»

====a)Las indicaciones médicas (''medical indications'')====

Se refieren a todos aquellos datos clínicos a favor y en contra de una determinada intervención.  Incluye por tanto,  la información
sobre la patología del paciente,  o su estado de salud,  los tratamientos que está siguiendo,  etc.  El término indicación médica se
toma en su acepción amplia,  y considera también todos los objetivos del arte médico ('promoción de la salud, alivio del dolor, cura ''''''de la enfermedad,  prevención de la muerte prematura, mejora del ''''''estado funcional,  educación y consejo de los pacientes').

Aunque los autores del texto explican en las páginas introductivas que su método de análisis no comienza con los principios y las reglas, sino con el estudio del caso concreto,  no tienen inconveniente en relacionar cada uno de los tópicos con uno o varios
principios de los mencionados por '''Beauchamp''' y '''Childress'''. Concretamente la indicación médica responde a la pregunta sobre 
«''cómo puede mantenerse o recuperarse el bien humano llamado '''salud'''''», y se relaciona con los [[Principio de beneficencia|Principios de beneficencia]] y [[Principio de no maleficencia|no maleficencia]] <ref>{{cita publicación|apellido=Jonsen|nombre=A.R.|título=Clinical Ethics and Clinical Medicine|publicación=Archives of Internal Medicine|año=1978|número=139|páginas=18-20}}</ref>.

====b) Las preferencias del paciente (''patient preferences'')====

La segunda faceta responde a la pregunta: «''¿hasta dónde deberían llegar las preferencias del paciente en la determinación de la
naturaleza y extensión de su atención médica?''».  Como es evidente está íntimamente en relación con el principio de autonomía, e incluye las ideas del paciente sobre la ayuda que le ha de ser prestada,  que pueden o no corresponder con la actuación más adecuada
teniendo en cuenta su situación clínica. También incluye la cuestión sobre la atención de personas que no sean capaces de expresar
sus preferencias,  y la posibilidad de que sean otros los que tomen las decisiones (''familia, equipo médico, juez…'') <ref>{{cita libro|título=Clinical Ethics. A Practical Approach to Ethical Decisions in Clinical Medicine|páginas=47-103}}</ref>.

====c) La calidad de vida (''quality of life'')====

El tercer elemento señalado por Jonsen está constituido por la calidad de vida;  que hay que entender viendo la vida del paciente
como un todo, y evitando focalizar únicamente el evento patológico.  Estos juicios sobre la calidad de vida deberían realizarlos las
personas que se encuentran en la situación que se está examinando,  cosa que no siempre es posible, por lo que en ocasiones las
realizan otras personas.  En este caso, los principios interpelados son [[Principio de beneficencia|beneficencia]], [[Principio de no maleficencia|no-maleficencia]] y [[Autonomía|respeto de la autonomía]].  La pregunta que intenta responder sería: “''¿qué estados de vida han de considerarse buenos y malos; y hasta qué punto se debe obligar a otros a llegar a dichos estados, a través de las intervenciones médicas?''” <ref>{{cita libro|título=Clinical Ethics. A Practical Approach to Ethical Decisions in Clinical Medicine|páginas=147-98}}</ref>

====d) El contexto (''contexual features'')====

El último de los tópicos o facetas queda constituido por las características del contexto. Incluye todas aquellas circunstancias
que consideran la relación médico-paciente dentro de un cuadro social determinado. La pregunta que pone Jonsen es: “''¿hasta qué
punto y bajo qué circunstancias los intereses de terceras partes pueden prevalecer sobre los del paciente?''”. Obviamente, en este
caso entra en juego el [[principio de justicia]] (''el nombre utilizado es principles of loyalty and fairness'') <ref>{{cita libro|título=Clinical Ethics. A Practical Approach to Ethical Decisions in Clinical Medicine|enlaceautor=147-98}}</ref>

En el caso de ''Debbie'' «''las indicaciones médicas incluyen el pronóstico y la condición clínica actual;  sobre las preferencias destaca su petición'' (''de la paciente'') y ''las bases en las que apoya su competencia o incompetencia;  la calidad de vida queda descrita por el dolor intratable y la pérdida de esperanza;  los factores externos comprenden aquellas materias como las leyes sobre el homicidio, lo privado del caso,  la aparente actitud condescendiente por parte de los familiares presentes,  etc''.» <ref>{{cita publicación|apellido=Jonsen|nombre=A.R.|título=Casuistry as Methodology|publicación=JAMA|año=1989|páginas=300-01}}</ref>.


===Taxonomía (''taxonomy'')===

Una vez se ha descrito la morfología del caso y se han identificado todas sus particularidades (''circunstancias'') así como los valores morales que entran en juego (''máximas''), se pasa a un segundo momento en el que la situación en estudio se pone en relación con otros casos que,  de un modo u otro, tratan del mismo tipo de cuestión moral. Se constituye así la llamada taxonomía de casos, donde éstos aparecen ordenados según la mayor o menor certeza de su valoración moral: aquellos en los que es claramente negativa (''o positiva'') ocuparán los primeros puestos de la taxonomía, quedando detrás los que resulten menos claros por las circunstancias particulares de la situación.

Los casos que ocupan los primeros puestos, y que resultan relativamente evidentes para la mayoría de los observadores se denominan paradigmas (''literalmente significa ejemplo''). Como recuerda Jonsen constituían un elemento importante de la retórica clásica.

Una vez que conocemos la morfología del caso ''Debbi''e podemos construir su taxonomía.  La más adecuada sería la de aquellas acciones que llevan consigo la muerte de una persona distinta del agente (''killing'').  Podría plantearse como taxonomía alternativa, la de aquellas acciones que hacen relación a la atención del paciente;  pero no parece que fuera aceptada por la mayoría de los observadores del caso.  La taxonomía elegida comienza con aquellos casos donde la máxima “no matar” presenta poca o ninguna oposición argumentativa.  

Por tanto,  el paradigma más apropiado sería el de una persona que provoca la muerte de otra de modo no intencional. Después, habría que colocar aquellos casos donde la '''intencionalidad''' sí existe, como por ejemplo, el homicidio por legítima defensa, el ataque letal, etc.  Al discurrir por esta taxonomía nos encontraremos en algún momento con la siguiente pregunta: ¿es lícito matar a una persona que lo pide expresamente? Para Jonsen habría situaciones(pocas) cuyas circunstancias justificarían al excepción de la máxima “''no matar''”, como el caso del paciente terminal consciente que solicita a su médico la muerte. ¿Puede situarse el caso de ''Debbie'' en esta misma línea de la taxonomía? Jonsen responde negativamente por dos razones: no conocemos la capacidad de la paciente para hacer de modo consciente la petición; y además, el residente que acude a verla no es su médico, por lo que la información que posee de la paciente es deficiente.

«''La taxonomía de casos es de crucial importancia para la casuística''», ya que describe la situación que se está analizando en su
contexto adecuado, pudiendo así determinar el peso que ha de otorgarse a los argumentos a favor y en contra de la presunta valoración inicial. La realización de la taxonomía requiere el empleo de la analogía, otro elemento importante del razonamiento casuístico, que permite apreciar y comparar los diferentes casos de acuerdo con las características morales propias de cada uno.
Esta comparación de casos para encontrar cuál es el más parecido al que nos interesa, no tiene como resultado una conclusión exacta,
sino simplemente una apreciación. Jonsen explica que esta característica de la naturaleza del conocimiento moral, relevada ya por Aristóteles, se encuentra ampliamente olvidada en gran parte de la filosofía moral. <ref>{{cita libro|apellidos=Jonsen|nombre=A.R.|título=Casuistry: an Alternative or Complement to Principles?|año=1995|editorial=Kennedy Institute of Ethics Journal|páginas=245}}</ref>.


===Cinética (''kinetics'')===
El movimiento al que se refiere la tercera categoría presentada por Jonsen es parecido al de una bola de billar que golpea a otra
parada sobre el tapete.  La cinética indica la distancia que existe entre las valoraciones morales del caso paradigmático y de la nueva situación, debido a las diferentes circunstancias de uno y otro <ref>{{cita publicación|título=Casuistry as Methodological|publicación=JAMA|páginas=245}}</ref>. Dicho de otro modo, significa que las máximas son válidas como reglas de la buena conducta para la vida, pero que son las circunstancias las que proporcionan las condiciones reales de vida de la situación particular donde ha de apoyarse el juicio moral último.

Esta valoración es obra de la prudencia entendida al modo aristotélico (''como phronesis'') y no como algo automático. Aunque
no resulta claro el modo en que actúa,  Jonsen indica que el conocimiento prudente no procede de la deducción de unos principios,
sino que se aprende a través de una experiencia reflexiva.  La persona prudente «''aprecia el modo en el que ciertas acciones, bajo determinadas circunstancias, corresponden a los ideales en que él o ella cree''» <ref>{{cita publicación|título=Casuistry as Methodological|publicación=JAMA|páginas=304}}</ref>.

En el fondo se trata de sopesar el contenido moral que tienen las diferentes circunstancias dentro de la acción.  Volvemos
a encontrarnos con la “metáfora del peso”,  ampliamente utilizada por Beauchamp y Childress,  y que según el parecer de
Jonsen, sólo tiene sentido utilizar para sopesar circunstancias,  y no principios.  En todo caso, su papel no es pequeño, pues «
''la introducción de esas “cantidades” en el razonamiento moral es crucial para la casuística''».  La prudencia sería también la que descubriría las excepciones de la norma moral, en su consideración de las circunstancias del caso.

En el caso de ''Debbie'' la prudencia habrá de vérselas con el grado de lucidez,  el tipo de dolor y la posibilidad que
existe de tratarlo de otra forma, la familiaridad del residente con ese tipo de casos,  etc.  Todos ellos son elementos indispensables para la conclusión moral de la situación,  y susceptibles de una descripción en términos de “''mayor''” o “''menor''”. Será la prudencia la que establezca el “''cuánto''” más o menos es necesario para llegar a la licitud o ilicitud
moral del acto.

Jonsen acaba diciendo que «''el caso de'' ''Debbie'' ''se resuelve con facilidad por medio de la'' [[casuística]]».  Ésta no necesita profundizar en mayores consideraciones teóricas sobre el principio de autonomía.  Simplemente,  quedando a nivel del caso, sabe descubrir que la deficiencia en la voluntariedad de la petición por parte de la paciente,  y la falta de conocimiento que el médico tiene de ella y de su historia,  son elementos suficientemente serios como para no justificar una excepción a la máxima “''no matar''”.  «''El residente actuó de modo equivocado'' (''wrong'') ''al administrar morfina en una dosis letal''»<ref>{{cita libro|apellidos=Summer|nombre=L.W.|título=Morally Appreciated Circumstances: a Theoretical Problem for Casuistry|año=1995|editorial=Philosophical Perspectives on Bioethics|páginas=44}}</ref>.

Concluye aquí la presentación de la propuesta [[casuística]] de Jonsen para la bioética clínica.  Hemos visto cómo el tipo de razonamiento moral propuesto está íntimamente relacionado con la retórica clásica, y de ella toma gran parte de sus elementos (''máximas, taxonomía,  tópicos''). Por otro lado Jonsen y Toulmin hacen una apuesta fuerte por la casuística que guió la teología moral católica durante varios siglos, y que cayó en desuso por las razones históricas expuestas.  Sin embargo, la nueva casuística propuesta por estos autores es reacia a aceptar todos los elementos que constituían su antepasada.  Concretamente, el concepto de ley natural queda sustituido por una difuminada referencia a la moralidad común.

En su aplicación al cambio propiamente bioético Jonsen propone:  el estudio de los diferentes tópicos (''indicaciones médicas,
preferencias del paciente,  calidad de vida y contexto'');  la importancia de las circunstancias para la correcta descripción del caso;  el análisis de las máximas;  el establecimiento de la taxonomía adecuada para la situación en estudio;  y finalmente,  el juicio prudencial del comportamiento más adecuado.  En el próximo capítulo nos detendremos a analizar las críticas que esta propuesta ha recibido en ámbito bioético.

== Notas ==

{{listaref}}

[[Categoría:Casuística]]