Principialismo (teoría)

Principles of Biomedical Ethics

En 1979, T. L. Beauchamp y J. F. Childress publican su libro Principles of Biomedical Ethics (Principos de Ética Biomédica), que da inicio a la corriente del Principialismo, de amplia difusión en la Bioética, sobre todo de tipo anglosajón.

Se trata de uno de los métodos más utilizados en la toma de decisiones por parte de los comités éticos en el ámbito sanitario y que podríamos definir como «la asunción de los principios de

1. No maleficencia
2. Beneficencia
3. Autonomía
4. Justicia

como base para resolver los dilemas éticos que en el campo de la Bioética clínica se plantean».

El principal antecedente de esta corriente es el trabajo de la National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research de EEUU, comenzado en 1974 y culminado con la publicación del Informe Belmont (el 18 de abril de 1979). Este Informe abordaba las cuestiones éticas que debían tenerse en cuenta al investigar con seres humanos. Dicho documento contempla tres principios: el de Respeto por las personas, el de Beneficencia y el de Justicia, que son recogidos por Beauchamp y Childress como base de su planteamiento bioético.

Principio de autonomía

El principio de respeto se transforma en el llamado, por estos autores, principio de autonomía. Aunque el concepto de autonomía alberga diversos sentidos, lo esencial para la automía personal es, explican Beauchamp y Childress,

la regulación personal de uno mismo, libre, sin interferencias externas que le pretendan controlar, y sin limitaciones personales que impidan hacer una elección, como, por ejemplo, una comprensión inadecuada de la terapia (Principios de Ética Biomédica)

. Dentro de la aplicación de este principio se desarrolla la práctica del consentimiento informado como exigencia indispensable para respetar la autonomía del paciente.

En segundo lugar, el principio de beneficencia del Informe Belmont se desdobla en el principio de no maleficencia y en el principio de beneficencia

Principio de no maleficencia

El principio de no maleficencia

obliga a no hacer daño intencionadamente (Principios de Ética Biomédica)

bien sea por acción o por omisión. Ya fue propuesto –aunque no textualmente- en el Juramento Hipocrático en el siglo IV antes de Cristo, y conocido como Primum non nocere("lo primero no dañar), y ha formado parte constante de la práctica médica

Principio de beneficencia

Por su parte,

el principio de beneficencia se refiere a la obligación moral de actuar en beneficio de otros (Principios de Ética Biomédica)

. Este último conlleva una verdadera obligación y, por tanto, debe distinguirse de otro concepto de beneficencia entendida como benevolencia o actitud compasiva ante las dificultades o carencias de los demás

Principio de justicia

En tercer lugar, el principio de justicia del Informe Belmont se mantiene con la misma denominación de principio de justicia. Este reclama el tratamiento igual a los iguales y desigual a los desiguales, así como la distribución equitativa de beneficios y cargas. Se deben repartir equitativamente, sin discriminación, los recursos sanitarios existentes.

Sobre estos cuatro principios se erigen los pilares de la estructura fundamental del Principialismo. Pero la práctica médica exige no sólo conocer los principios del obrar ético, sino principalmente aplicarlos.

Aplicación de estos principios

En este punto, Beauchamp y Childress reconocen tomar de W.D. Ross la idea de que los principios son igualmente obligatorios prima facie, lo cual significa que todos obligan igualmente en un primer momento teórico, pero que sólo se convierten en deberes efectivos –obligaciones éticas reales– atendiendo a las circunstancias y a las consecuencias previsibles de la decisión, que son las que marcan la prevalencia de unos sobre otros.

Este planteamiento ha recibido diversos tipos de críticas entre los mismos principialistas. Algunos han defendido la necesidad de establecer una jerarquización de los principios, no solo para facilitar su aplicación práctica, sino también porque tales autores entienden que su valor ético no es el mismo. Desde este punto de vista, unos principios debieran quedar englobados dentro de una ética de mínimos (en concreto, los de no maleficencia y justicia), de modo que serían de obligado y primario cumplimiento. En cambio, otros pertenecerían a una ética de máximos (los de autonomía y beneficencia) y, por tanto, se considerarían de una obligación posterior a los primeros.

Otros autores han subrayado la escasa explicación que Beauchamp y Childress ofrecen sobre el procedimiento que adoptan para aplicar los principios a casos concretos en los que hay que descubrir los deberes efectivos. Beauchamp y Childress habían razonado que su forma de proceder era la que más se ajustaba a la manera en que las personas normales –las personas comunes de la sociedad– razonan éticamente. Sin embargo, ante las críticas a esta argumentación, en una versión posterior de su libro, los citados autores acudieron a la teoría del equilibrio reflexivo de Rawls. Este equilibrio consiste en ir reajustando las normas éticas de conducta según los resultados a los que conducen.

Otros, como Diego Gracia, piensan que el modelo propuesto por Beauchamp y Childress «hoy resulta ya inservible». Este autor propone una revisión del método principialista

Fundamento ético de estos cuatro principios

En este aspecto, hay que señalar igualmente la continuidad con la argumentación del Informe Belmont. En este último no llegaron a justificarse los principios enunciados, pues se apeló a que formaban parte del común sentir de las personas y de la sociedad. Beauchamp y Childress también ponen como fundamento de su teoría la moral común, que en su sentido más amplio y habitual, integra las diferentes normas de conducta humana socialmente aprobadas. Al igual que los idiomas y las constituciones políticas, la moral común existe, conozcamos o no sus reglas. La moral común no es perfecta, ni completa en sus recomendaciones, pero es un buen punto de partida para la teoría ética (Principios de Ética Biomédica).

Otros autores de esta corriente principialista han intentado encontrar un fundamento más profundo acudiendo especialmente al entorno de la ética kantiana. En general, se reconoce que el Principialismo carece de un soporte ético suficiente de sus principios, quizás debido a su falta de conexión con la antropología y sobre todo con la ética Esta carencia se pone de manifiesto cuando la aplicación de los cuatro principios aparece el conflicto entre dos o más de ellos. Decidir cuáles deban primar sin acudir a presupuestos éticos anteriores a esos principio se hace muy difícil.

Diversos autores han ofrecido algunas jerarquías entre estos principios, para su aplicación.

Al margen de que se esté de acuerdo o no con esta carencia, la realidad es que el Principialismo ha conocido una amplia difusión en el área biosanitaria como método de trabajo en los comités de ética. Su éxito ha consistido en proveer de una buena herramienta de trabajo para deliberar y llegar a consensos a la hora de tomar decisiones ante los diversos problemas éticos que se plantean en el campo de la salud.

Entre las razones que justifican la gran difusión del Principialismo, Pellegrino menciona la influencia que el Kennedy Institute of Ethics de la Universidad de Georgetown ha tenido en la bioética desde su origen. Concretamente a través de los cursos intensivos de verano, que desde 1976 han visto pasar por sus aulas alrededor de doscientos alumnos cada año. Muchos profesionales de la salud y profesores de ética al acabar estos cursos han sembrado los “principios de la bioética” por los Estados Unidos, y también fuera del país.

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