Principio de beneficencia

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La beneficencia como actitud forma parte de la tradición hipocrática y ha permeado la ética médica desde sus orígenes hasta nuestros días. Aceptada sin problema alguno durante muchos siglos ha sido puesta en tela de juicio en la modernidad conforme ha aumentado la importancia de la autonomía de la persona. La consecuencia principal ha sido el notable cambio en el modo de entender la relación entre el médico y el paciente. Cambio que ha llevado consigo una transformación profunda de la medicina contemporánea, donde el valor de la confianza ha sido sustituido, en no pocas ocasiones, por el del contrato. De un extendido paternalismo médico,que suponía a veces un verdadero abuso por parte del personal sanitario, se ha llegado a una relación que resulta más propia del intercambio mercantil.

Beauchamp y Childress distinguen entre la beneficencia como acto concreto, la benevolencia como virtud, y el principio de beneficencia que indica «la obligación moral de actuar en beneficio de los otros» [1].

Quedarían fuera de este principio de beneficencia otras formas de atención (cuyo contenido no especifican), y lo que aúnan bajo el nombre de ideales de beneficencia no obligatorios.

Se distinguen dos elementos dentro del principio de beneficencia:

  • la llamada beneficencia positiva (positive beneficence), que se refiere a la obligación de proporcionar un beneficio; y
  • el principio de utilidad (utility), que sería una extensión de la anterior para aquellos casos en los que entran en juego riesgos y beneficios. Y es que muchas de las acciones de beneficencia no están libres de consecuencias negativas.


Esto hace necesario que el agente deba realizar una ponderación de beneficios e inconvenientes, con el objeto de conseguir el mejor resultado posible. En todo caso, este principio de utilidad no es el propio de las teorías utilitaristas, donde ocupa la primacía del juicio moral. En este caso se trata de un principio prima facie al servicio de la beneficencia [2].

Las obligaciones del principio de beneficiencia

Como en los otros principios, también el principio de beneficencia incluye reglas más específicas. Los ejemplos que citan son: «proteger y defender los derechos de los demás, prevenir de un posible daño a otros; eliminar aquellas condiciones que lo pudieran provocar, ayudar a las personas incapacitadas, y rescatar a las personas en peligro» [3].

Como es fácil de adivinar, la especificación de las reglas morales en este caso es menos “específica” que en los anteriores. Es lógico debido a la propia naturaleza del principio de beneficencia. Se descubre una seria dificultad para concretar las reglas debido en buena parte al fuerte carácter de obligación que posee el principio. Beauchamp y Childress dedican varias páginas del texto a intentar delinear hasta dónde llega la obligación de actuar en beneficio de los demás, ya que se dan perfecta cuenta de que «existen ideales de beneficencia que suponen una generosidad extrema», que no serían obligatorios [4].

En algunos casos, dicha obligatoriedad estaría ligada al papel de la persona dentro de la comunidad. Los padres tienen ciertos deberes para con sus hijos, que no tienen otras personas; y del mismo modo, al médico se le exigen ciertos comportamientos en relación al paciente, que no se le piden a otros [5].¿Hasta dónde llega esa obligación? ¿Qué molestias o riesgos ha de soportar el personal sanitario en el cumplimiento de su trabajo? Nuestros autores ofrecen una especie de protocolo que ayudaría a descubrir cuando existe una obligación de beneficencia. De todas formas, advierten que se trata de un gran puzzle de difícil construcción.

«Una persona X tiene una determinada obligación de beneficencia con respecto a otra persona Y, si y sólo si se cumplen todas las condiciones siguientes (suponiendo que X esté al corriente de la situación):

  • Y corre el riesgo de una pérdida importante o un daño para su vida, su salud, u otro campo de especial interés;
  • la acción de X es necesaria (singularmente o junto a la de otros) para prevenir dicha pérdida o daño;
  • la acción de X (singularmente o junto a la de otros)tiene una alta probabilidad de prevenirlo;
  • la acción de X no le supondría a él mismo un importante riesgo, costo o peso;
  • el beneficio que Y espera conseguir es superior a cualquier daño, costo o peso que pueda grabar sobre X»[6].

Sobre el modo de justificar las obligaciones de beneficencia nuestros autores sugieren, siguiendo a Hume, la vía de la reciprocidad propia de la interacción social. Rompen por tanto con la invocación de la filantropía que tan frecuentemente y por tanto tiempo ha prevalecido en los códigos médicos, y que Beauchamp y Childress tachan de impropia [7].De todos modos, la reciprocidad no puede considerarse en el plano individual sino en el social. En efecto, en algunos casos la persona que recibe los servicios del médico (piénsese, por ejemplo, la atención prestada a un accidentado indigente) no podrá corresponder de ninguna forma. En cambio, la sociedad como tal sí es capaz de hacerlo. Se puede decir que, en realidad el médico debe mucho a la sociedad en su conjunto, pues le ha permitido sus estudios; y de modo particular a los pacientes, sobre los que investiga y practica.

El paternalismo: Conflictos entre beneficencia y autonomía

El capítulo sobre el principio de beneficencia dedica no pocas páginas a tratar del paternalismo médico, como un modo clásico de entender la beneficencia que contrasta con las pretensiones de la autonomía del paciente. Como en otros apartados no resulta sencillo dar una definición de paternalismo, pues el concepto varía según los autores estudiados. En este marco se pueden distinguir distintos modos de considerar una posible actuación médica en contra del deseo del paciente:

  • el antipaternalismo,
  • el paternalismo justificado desde el principio de autonomía, y
  • el paternalismo justificado desde la beneficencia.

En el primer grupo encontramos a todos aquellos autores que rechazan lo que ha venido denominándose paternalismo fuerte [8]. Esto significa que el médico no puede actuar en contra del deseo de un enfermo que es capaz de realizar juicios y acciones autónomas, por un pretendido beneficio para el propio paciente.

El segundo grupo aceptaría un cierto paternalismo que apoya sobre un consentimiento cuya denominación varía según los autores estudiados.Algunos hablan de consentimiento racional, otros de consentimiento sucesivo, y un tercer subgrupo de consentimiento hipotético.La referencia directa al consentimiento supone una justificación de la actuación paternalista en estrecha relación con la autonomía del paciente, que en esa situación estaría mermada. Se supone por tanto, que el enfermo habría hecho la misma elección que el equipo médico propone, en el caso de poseer una capacidad de juicio autónoma[9].

Por último, hay un tercer grupo que justifica algunas actuaciones paternalistas, pero no en función de la autonomía del paciente, sino únicamente pensando en su beneficio.

Beauchamp y Childress no aceptan una práctica paternalista in se, pues consideran que fácilmente degeneraría en el abuso. De todos modos escriben que algunas actuaciones concretas (también de paternalismo fuerte) deberían ser permitidas. Para ellos la justificación más plausible de acciones paternalistas procede de una adecuada ponderación entre los beneficios esperados y la autonomía del sujeto [10].

Uno de los ejemplos que citan se refiere a un médico que oculta a su paciente la sospecha de una patología grave,tras el resultado de una prueba diagnóstica. La experiencia de otros casos y el conocimiento del enfermo le llevan a la conclusión de que una noticia negativa podría provocarle un estado de estrés y ansiedad, por lo que decide no decirle nada, hasta comprobar el diagnóstico con una segunda prueba[11].

En los hospitales son frecuentes las pequeñas acciones de paternalismo fuerte, que normalmente se justifican a través de una serie de condiciones:

  1. debe tratarse de un paciente con riesgo de un daño importante, que puede ser prevenido;
  2. la acción paternalista probablemente evitará dicho daño;
  3. el beneficio esperado por la acción paternalista supera el riesgo que corre el paciente
  4. se adopta la alternativa que limita menos la autonomía del paciente.

A estas condiciones añaden una quinta, «que la acción paternalista no limite substancialmente la autonomía»[12].

También de un posible paternalismo pasivo. Correspondería a aquellas situaciones donde el médico no actuaría de acuerdo con los deseos del paciente por considerar fútiles esas intervenciones. En estos casos, la justificación moral de estas omisiones resulta más sencilla que en los anteriores [13].

Con estas indicaciones sobre le paternalismo se procede a analizar el caso concreto del suicidio, y el posible modo de justificar una acción contraria al deseo del paciente. El problema está en que «si aceptamos un derecho de autonomía, no podremos legítimamente intentar impedir a un individuo su imprudente (aunque autónoma) decisión de suicidarse» [14].Quizá en este punto se vea con más claridad que en otros la dificultad de justificar, teniendo en cuenta el concepto de autonomía antes explicado, lo que de un modo espontaneo y universal supone la actitud de intentar impedir el suicidio de otra persona.

En algunos casos se ha justificado la intervención para prevenir el suicidio, apelando un supuesto desequilibrio mental de la persona. Explicación que algunos autores califican de abuso. Beauchamp y Childress reconocen la seriedad del problema y proponen dos caminos para procurar contener la peligrosa avalancha de consecuencias negativas que supondría la justificación del suicidio haciendo referencia solamente a la autonomía personal.Por un lado, sería necesario inculcar al potencial suicida un mayor sentido de responsabilidad en relación con el resto de la sociedad. Por otro, reconocen que desde una perspectiva clínica es cierto que muchos suicidas podrían beneficiarse de un tratamiento psiquiátrico, pues se trata de personas enfermas o que se encuentran bajo la influencia de drogas, alcohol o intensas presiones psicológicas [15].

Ponderación de beneficios, costes y riesgos

Después de tratar las cuestiones de beneficencia a nivel individual hay que analizar aquellas otras que aparecen en el ámbito de la política sanitaria. Y es aquí donde Beauchamp y Childress introducen el principio de utilidad. Lo consideran una válida herramienta para discriminar entre las intervenciones que deben proponerse a gran escala ante ciertas patologías, campañas de prevención, etc.; y aquellas otras que no resultan rentables (no sólo desde el punto de vista económico sino también en relación a su eficacia clínica). Presentan para ello, tres herramientas que se utilizan cada vez más en el estudio de las políticas en área sanitaria: el análisis coste-efectividad o ACE (cost-effectiveness analysis), el análisis coste-beneficio o ACB (cost-benefit analysis), y el análisis riesgo-beneficio o ARB (risk-benefit analysis).

Mientras que el segundo (ACB) mide criterios puramente económicos, el primero (ACE) utiliza otros elementos como la esperanza de vida, o los años de vida ajustados a la calidad. Ambos tratan de valorar las políticas sanitarias que poseen mayor rendimiento, teniendo en cuenta que los recursos disponibles son limitados, y las intervenciones médicas cada vez más costosas. El tercer instrumento (ARB), hace una valoración del riesgo en relación al beneficio. Este último es el modo que utiliza el órgano federal para el control de alimentos y fármacos (Food and Drug Administration)como criterio para decidir el paso de una fase a otra del ensayo clínico de los nuevos productos farmacéuticos. En esta valoración tiene no poca importancia el estudio del riesgo de los distintos tratamientos o exploraciones diagnósticas, el concepto de incertidumbre, con el que se debe actuar en muchas ocasiones,y aquel otro de percepción del riesgo, que correspondería a la consideración subjetiva de dicho riesgo por parte del paciente.

Beauchamp y Childress, a diferencia de otros autores, sostienen que detrás de todos estos parámetros entran en juego valores morales, y no simplemente números y porcentajes de posibles éxitos de una intervención en relación a las diferentes alternativas [16]. Pero el economista necesita describir en términos numéricos el valor de los diferentes elementos que entran en juego al hacer sus estudios de mercado, en el ámbito sanitario como en cualquier otro. De este modo puede compararlos y determinar qué política es más rentable, y bajo qué condiciones.

Esta necesidad de la cuantificación ha llevado a medir el valor de vida en términos numéricos y económicos. Además, en los últimos años ha ido cristalizándose la idea de que una práctica médica no ha de preocuparse solamente de salvar vidas, sino que debe considerar también la calidad de esas vidas[17]. Una aplicación concreta está en el uso de otra herramienta para el estudio de la distribución de recursos: los años de vida ajustados por calidad o AVAC (quality-adjusted life-years or QALYs), que serviría como parámetro que considera no sólo la cantidad (de vida), sino también su calidad [18].

Al analizar las cuestiones éticas que presenta este planteamiento, perciben que el criterio último de valoración no puede ser solamente el coste de las intervenciones en relación a la posibilidad de recuperar la salud, pues de ese modo quedarían discriminados algunos sectores de la población, como los enfermos crónicos y los ancianos. Resultaría también problemático justificar el deber de rescatar a las personas que se encuentran en una situación de peligro (quizá mortal), si ello supusiera una gran inversión económica [19].Por otro lado, fácilmente se pasaría por encima de dimensiones no cuantificables de gran significación en la atención médica, como «el alivio del dolor y del sufrimiento, o el mismo significado simbólico de la práctica sanitaria» [20].

Concluyen diciendo que los instrumentos estudiados (ACE, ACB y ARB), útiles como ayuda para el que debe decidir sobre la distribución de los fondos económicos, han de ser tomados siempre como herramientas auxiliares, y no como la clave para la elección de una u otra política. De otro modo se «corromperían o incluso remplazarían el tradicional lenguaje moral propio de la relación médico-enfermo, bajo la presión por mantenerse dentro de lo presupuestado».

A modo de resumen podemos decir que el principio de beneficencia se articula en torno a la idea de su obligatoriedad,que entra por tanto en conflicto con aquella otra obligación de respetar la autonomía del paciente. Contiene abundantes reflexiones sobre el paternalismo médico como nota característica que habría guiado durante mucho tiempo la relación médico-enfermo. Afronta también la problemática de la beneficencia a gran escala: aquella que debe distribuir los recursos económicos(siempre escasos) en el área sanitaria, para lo cual se sirve del principio de utilidad. Aunque las reflexiones en torno a estos temas suponen un buen material para el abordaje de los problemas concretos, son pocas las indicaciones que se proporcionan para su resolución.

Notas

  1. Beuchamp, T.L (1979). Principles of Biomedical Ethics. New York: Oxford University Press. pp. 166. 
  2. Principles of Biomedical Ethics. 1979. pp. 166. 
  3. Principles of biomedical Ethics. pp. 167. 
  4. Beuchamp, T.L. (1983). A History and Theory of Informed Consent. New York: Oxford University Press. pp. 12. 
  5. Principles of Biomedical Ethics. 1979. pp. 175. 
  6. Principles of Biomedical Ethics. 1979. pp. 171. 
  7. Principles of Biomedical Ethics. 1979. pp. 174-75. 
  8. Principles of Biomedical Ethics. 1979. pp. 181-82 y 216. 
  9. Principles of Biomedical Ethics. 1979. pp. 184. 
  10. Principles of Biomedical Ethics. 1979. 
  11. Principles of Biomedical Ethics. 1979. pp. 186. 
  12. Principles of Biomedical Ethics. 1979. pp. 186-87. 
  13. Principles of Biomedical Ethics. 1979. pp. 191. 
  14. Principles of Biomedical Ethics. 1979. pp. 188. 
  15. Principles of Biomedical Ethics. 1979. pp. 187-89. 
  16. Principles of Biomedical Ethics. 1979. pp. 194-206. 
  17. Principles of Biomedical Ethics. 1979. pp. 209-12. 
  18. Principles of Biomedical Ethics. 1979. pp. 209. 
  19. Principles of Biomedical Ethics. 1979. pp. 212. 
  20. Principles of Biomedical Ethics. 1979. pp. 213. 

Otras referencias