Edición de «Alimentación artificial»

== Introducción ==
La nutrición enteral<ref>Administración de los nutrientes en el aparato digestivo</ref> supone una medida terapéutica que cada vez adquiere una mayor importancia tanto en el medio hospitalario como en el extrahospitalario. En la actualidad, nadie pone en duda '''la importancia de alimentar a los enfermos''' y el beneficio que comporta en su recuperación funcional<ref>{{Cita publicación|url=https://www.elsevier.es/en-revista-medicina-integral-63-articulo-la-nutricion-enteral-13038580|título=La nutrición enteral|apellidos=Ostabal Artigas|nombre=ML|fecha=Octubre 2002|publicación=Medicina Integral|volumen=40|número=7|páginas=310-317|fechaacceso=02-05-2020|doi=|pmid=}}</ref>.

De entre los casos de [[limitación del esfuerzo terapéutico|'''limitación del esfuerzo terapéutico''']] con una persona la posibilidad de no suministrar nutrición o de retirarla es uno de los que tiene más '''carga emocional'''. En efecto puede parecer que se deja a la persona morir de hambre o de sed. Sin embargo no se está en el mismo caso que negar a alguien la comida o la bebida, pues esto no plantearía problemas éticos. El caso de la posibilidad o no de nutrición artificial plantea diversos problemas médicos y, por tanto, también éticos.

De todas formas '''suele separarse la nutrición y la hidratación porque plantean problemas distintos'''. Por tanto se debe atender a cada caso para tomar decisiones médicas y éticas.

En cualquier caso esta toma de decisiones se complica cuando en una sociedad está admitida la [[eutanasia]] y se lleva a cabo una sedación profunda terminal retirando después la nutrición con el fin de acabar con la vida de la persona {{harvnp|Requena Meana|2017 |pp=79-80}}.

Puede ser común que en la asistencia diaria se planteen cuestiones con difícil respuesta, como ¿estas medidas forman parte fundamental, por tanto obligatoria, del tratamiento de pacientes terminales o en estado vegetativo permanente?, ¿puede un enfermo denegar este cuidado o tratamiento como parte de su soporte vital?, ¿son necesarios los tratamientos nutricionales cuando clínicamente suponen un “tratamiento [[Futilidad|fútil]]”, es decir, completamente ineficaz? Estas y otras cuestiones constituyen '''problemas''' '''éticos''', que requieren '''análisis''' para la toma de una '''decisión''' '''adecuada''' en cada caso concreto<ref>Collazo, Eliseo (Mayo 2012). «Voz:Alimentación Artificial». Simón Vázquez, Carlos, ed. ''Nuevo Diccionario de Bióetica'' (2 edición) (Monte Carmelo). <small>[[ISBN]] [[Especial:FuentesDeLibros/978-84-8353-475-5|978-84-8353-475-5]]</small></ref>.

== Definiciones ==
El aporte de líquidos y nutrientes cuando no es posible o se hace muy difícil ingerirlos por boca se conoce como "'''nutrición e hidratación artificial'''" (que traduce literalmente el término que ha triunfado en lengua inglesa: ''artificial nutrition and hydratation''). En otras ocasiones se habla de "'''nutrición e hidratación asistida'''" ( que también corresponde al término inglés: ''clinical assisted nutrition/hydratation'').

Al tratar de esta cuestión las guías inglesas (tanto la de la ''British Medical Association'' como la del ''General Medical Council'') insisten en la necesidad de '''separar la cuestión de la existencia de la hidratación de aquella referida a la nutrición''', pues implica situaciones clínicas distintas en la mayoría de los casos. Desde el punto de vista ético-médico la gestión de la nutrición asistida tiene menos importancia, en el sentido que -a diferencia de la hidratación- difícilmente su limitación anticipara la [[muerte]] del paciente{{harvnp|Requena Meana|2017 |p=80}}.

== Cuidado o terapia ==
Con frecuencia se ha planteado la discusión de si la alimentación artificial era un '''cuidado o una terapia'''. Esta distinción tiene un valor ilustrativo porque parece que si se trata de un cuidado existe una obligación moral de ponerlo. Mientras que la calificación de terapia estaríamos ante un caso en el que la respuesta ética estaría en función de la [[Proporcionalidad de los tratamientos|proporcionalidad]] de este tratamiento.

Ciertamente es distinto, desde el '''punto de vista médico y también moral,''' realizar la intervención quirúrgica necesaria para instalar una gastrostomía (PEG: ''percutaneous endoscopic gastrostomy),'' que la suministración posterior de alimentos por esa vía. En el primer caso, se trata de una pequeña intervención quirúrgica que requiere de personal médico especializado<ref>{{Cita publicación|url=https://www.secipe.org/coldata/upload/revista/2016_29-1_8-14.pdf|título=Enterostomías, ¿son tan simples como parecen?|apellidos=P. Bragagnini Rodríguez, Y. González Ruiz, R. Fernández Atuán, N. González Martínez-Pardo, P. Burgués Prado, J. Elías Pollina|nombre=|fecha=2016|publicación=Cirugía Pediátrica|número=29|páginas=8-14|fechaacceso=05-05-2020|doi=|pmid=}}</ref>, mientras que en el segundo caso cualquier individuo con un mínimo de instrucción puede encargarse de hacerlo. En todo caso, lo importante es determinar si aquello está médicamente indicado o no{{harvnp|Requena Meana|2017 |pp=80-81}}.

== Diversas situaciones ==
[[Archivo:Alimentacion artificial.png|miniaturadeimagen|Los diferentes tipos de alimentación son Nutrición enteral por sonda nasogástrica, Nutrición enteral por sonda nasoenteral y Enterostomía]]
¿Cuándo se debe plantear la hidronutrición asistida? Aunque la respuesta no es única, resulta bastante claro que la cuestión se plantea cuando existe una imposibilidad o una dificultad importante para la deglutición. Esta situación se presenta fundamentalmente en:
* Ciertos tumores del cuello
* Algunas enfermedades neurológicas:
** [[Estado vegetativo|Estado vegetativo persistente]].
** Demencia avanzada e irreversible. 
** Senilidad extrema con precaria [[calidad de vida]].

=== Pacientes terminales con muerte inminente ===
En estadios finales de la enfermedad, cuando la muerte es inminente, y se ha llegado a una fase agónica, '''resulta del todo inapropiado''' plantearse la cuestión de la hidratación (y nutrición) por vía artificial<ref>{{Cita publicación|url=|título=Nutrition and hydratation at the end of life|apellidos=Devalois|nombre=B|apellidos2=Broucke|nombre2=M.|fecha=2015|publicación=Presse Médicale|volumen=44|número=4|páginas=428-434|fechaacceso=|doi=|pmid=}}</ref> 

=== Paciente terminales no con muerte inminente ===

El paciente no es susceptible de ningún tratamiento para curar la [[enfermedad]] que padece, pero no está obligatoriamente en situación de [[muerte]] inminente. Y en estas circunstancias la nutrición artificial, sin pretender curar (que no lo hace), alargará las expectativas de [[vida]] si se usa, y las disminuirá en el hipotético caso de que se niegue. Si un paciente pudiese fallecer por [[desnutrición]] y no por otra causa, es un candidato para recibir soporte nutricional parenteral y enteral.

En esos casos, hay que sopesar los '''beneficios esperados y los posibles perjuicios''' de la medida terapéutica. Entre los '''beneﬁcios''' de la hidratación asistida se encuentra{{harvnp|Requena Meana|2017 |p=81}}:
* El prolongar la vida del enfermo,
* El alivio de algunos síntomas ligados a la deshidratación,
* Una mejoría de la calidad de vida<ref name=":0">Cfr. GENERAL MEDICAL COUNCIL, «Treatment and care towards the end of life: good practice in decision making, (2010), pp. 54-58</ref>. 
Los '''daños''' asociados al aporte de líquidos, que sobrevienen sobre todo cuando se realiza por vía parenteral:
* Posibles edemas,
* Ascitis,
* Problemas ligados a la incontinencia,

* Efectos secundarios de la intervención quirúrgica (cuando la haya), y del mantenimiento de la vía<ref>ROYAL DUTCH MEDICAL ASSOCIATION, Guideline for palliative sedation, (2009), p. 39.</ref>. 
En los pacientes con '''demencia avanzada''' este último problema es importante, pues en no pocos casos, obligan a limitar física o farmacológicamente los movimientos del enfermo para impedir que se arranque la sonda<ref name=":1">J. M.TENO ; S. L. MITCHELL; S. K. Kuo; P. L. GOZALO; R. L. RHODES - J. C. LIMA - V. Mor, Decision-making and outcomes of feeding tube insertion: a ﬁve-state study»(2011), Journal of the American Geriatrics Society, (59)5, pp. 881-886</ref>.

== Toma de decisiones ==
Al consultar la bibliografía sobre las indicaciones de la hidratación (y nutrición) asistida en enfermos terminales se percibe un amplio espectro de opiniones. Algunas guías, como el «''Treatment and care toward the end of life''» (2010) del '''General Medical Council británico''', subraya la '''falta de evidencias claras para ofrecer un modo de actuar que pueda ser uniforme''', e invita a considerar en cada caso los posibles beneﬁcios, daños y riesgos. En esta valoración sobre la conveniencia de la medida se tendrán en cuenta las creencias y valores del paciente, así como los deseos que haya manifestado previamente. Además, en el caso en que se considere preferible no instaurar o retirar la hidratación se sugiere que se consulte a otro [[médico]] para tener una segunda opinión<ref name=":0" />.

Por su parte, las «''Guidelines on palliative sedation''» (2009) de la '''Asociación Médica Holandesa''', sostienen que cuando el paciente no es capaz ya de beber, el iniciar la '''administración artiﬁcial de ﬂuidos debe considerarse [[Futilidad|fúti]][[Futilidad|l]]'''. Opinión que parece encontrar cada vez más espacio en la literatura cientíﬁca, que percibe el uso de la hidronutrición artiﬁcial en los pacientes con demencia severa o cáncer terminal como una medida desproporcionada<ref>Cfr. ROYAL DUTCH MEDICAL ASSOCIATION, «Guideline for palliative sedation», (200)) p. 36.</ref>.

Una situación concreta sobre la que han aumentado los consensos en los últimos años es la '''fase avanzada de la demencia'''. Cada vez es más unánime la opinión del poco beneﬁcio de la PEG en estos pacientes<ref>C. MORAN - S. O’MAHONY, «When is feeding via a percutaneous endoscopic gastrostomy indicated?», Current Opinion in Gastroenterology, (31)2 (2015), pp. 137-142</ref>. La '''''Sociedad de Geriatría Americana''''' en un documento de 2014 aﬁrma que en estos casos la '''ayuda manual a la ingestión natural de alimentos''' puede ser tan buena como la que se logra con la PEG para la supervivencia, evitar neumonías por aspiración y confort del paciente. Además, se evita la mayor agitación, la necesidad de atar a algunos pacientes, y otros efectos secundarios que la gastrostomía lleva consigo<ref>AMERICAN GERIATRICS SOCIETY ETHICS COMMITTEE AND CLINICAL PRACTICE AND MODELS OF CARE COMMITTEE, «American Geriatrics Society feeding tubes in advanced dementia position statement», ''Journal of American Geriatrics Society'' , ('''62''') 8 (2014), pp. 1590-1593. En esta misma línea se mueven las indicaciones de la guía del ''Hastings Center:'' cfr. N. BERLINGER; B.JENNINGS; S. M. WOLF, The Hastings Center ''Guidelines for decisions on life-sustaining treatment and care near tbe end of life: Revised and Expanded Second Edition,'' Oxford University Press, New Yor 2013, pp. 93 y 173.</ref>.

Otra cuestión ético-médica y legal sobre la que ha habido, y continúa habiendo, gran discusión es la posibilidad de retirar la nutrición e hidratación a los pacientes en estado de inconsciencia crónica, en modo particular a los que se encuentran en '''[[estado vegetativo]]'''. En este caso, resulta bastante claro que '''la ﬁnalidad de la intervención es anticipar la muerte del paciente''', cosa que no siempre está presente en las otras formas de retirada de la hidratación asistida<ref>Una buena presentación crítica de la discusión y la bibliografía puede encontrarse en la monografía: Á. CORTÉS MÁRQUEZ, El problema ético dela supresión de la alimentación e hidratación artíficial en enfermos en estado vegetativo, ESC, Roma 2012</ref>. Sobre este punto ha intervenido también el magisterio de la iglesia católica, que en un escrito de 2007, tratando de los pacientes en estado vegetativo, aﬁrma que «suministrar alimento y agua, incluso por vía artiﬁcial, es, en principio, un medio ordinario y proporcionado para la conservación de la vida. Por lo tanto es obligatorio en la medida y mientras se demuestre que cumple su propia finalidad, que consiste en procurar la hidratación y la nutrición del paciente<ref>{{Cita libro|apellidos=Congregación para la Doctrina de la fe|nombre=|enlaceautor=|título=Respuesta a algunas preguntas de la Conferencia Episcopal Estadounidense sobre la alimentación e hidratación artificiales|url=http://www.vatican.va/roman_curia/congregations/cfaith/documents/rc_con_cfaith_doc_20070801_risposte-usa_sp.html|fechaacceso=20-04-2020|año=|fecha=1 de agosto 2007|editorial=|isbn=|editor=|ubicación=|página=|idioma=|capítulo=}}</ref>.

== La importancia de la intención ==
La cuestión de las motivaciones que subyacen a la decisión de '''omitir la administración de ﬂuidos por vía artiﬁcial''', hace que este tipo de [[Limitación del esfuerzo terapéutico|LET]] se ponga en relación con la [[eutanasia]]. Aunque en algunos autores se intentan separar las dos acciones como si fueran completamente distintas, no pocos autores han hecho ver que, al menos en algunos casos, la supresión de la hidratación asociada a la [[Sedación|sedación profunda]] (terminal) no está, desde el punto de vista moral, muy lejos de la acción eutanásica<ref>En el comentario de Janssens a la guía holandesa sobre la sedación paliativa se hace ver cómo la neta distinción que intenta presentar la guía no resulta tan clara cuando se analiza en profundidad: R. JANSSENS; J.J. M. VAN DELDEN; G. A. M. WIDDERSHOVEN,(2012), Palliative sedation: not just normal medical practice. Ethical reﬂections on the Royal Dutch Medical Association’s guideline on palliative sedation, ''Journal of Medical Ethics'', ('''38''') 11 , pp. 664-668</ref>. Ciertamente se puede, y se debe distinguir, entre la retirada de un tratamiento cuando se considera inútil o muy gravoso para el paciente, como manifestación de buena praxis médica, y la eutanasia. Pero no debe sorprender que algunos, sobre todo en países donde están habituados a realizar esta última práctica, utilicen aquel modo de proceder con la ﬁnalidad de poner ﬁn a la vida del paciente<ref>En este sentido resulta interesante el artículo de Nowarska sobre las polémicas que ha habido en UK en relación al ''Liverpool Care Pathway'', y su supuesta deriva eutanásica: A. NOWARSKA,(2015) «Clinically assisted hydration and the Liverpool Care Pathway: Catholic ethics and clinical evidence», ''Journal of Medical Etics'' ('''41''') 8 , pp. 645-649</ref>.

Fuera de estos casos se debería tener en cuenta la consideración de la [[Proporcionalidad de los tratamientos|proporcionalidad]] o no de los medios que se están utilizando para mantener la vida del paciente. Tampoco basta de hablar de [[futilidad]] de unos tratamientos, sin mostrar claramente que son fútiles. Un argumento que es utilizado con frecuencia para la LET de la hidronutrición es la [[calidad de vida]], o la atribución de pérdida de la [[Dignidad humana|dignidad]] cuando esa [[Vida humana|vida]] tiene poca calidad.

=== Consentimiento ===
Un punto que resulta bastante claro en la literatura sobre limitación de la hidratación es que en muy pocos casos es el paciente quien toma la decisión. Generalmente lo hace el médico, la mayoría de las veces con '''el consentimiento de los familiares'''; y en algunos casos, tras consultarse con algún otro colega<ref name=":1" />. En el estudio de Chambaere se explica que solo en un 10% la decisión fue por petición del paciente; en cambio en un 81% no hubo ninguna conversación con él, pero sí con la [[familia]] (81.5%) y/o con otro médico (49.1%)<ref>{{Cita publicación|url=|título=Forgoing artificial nutrition or hydratation at the end life: a large cross-sectional survey in Belgium|apellidos=Chambaere, K; Loodts, I; Deliens L.; Cohen, J.|nombre=|apellidos2=|fecha=2014|publicación=Journal of Medical Ethics|volumen=40|número=|páginas=501-504|fechaacceso=|doi=|pmid=|cita=Las razones que justifican la falta de discusión con el paciente son: demencia (40,2%), estado de inconsciencia (35,5%), considerar que la decvisión era en el mejor interés del paciente (8,9%).}}</ref>. Aparte de lo que se ha señalado sobre la percepción que los familiares tienen sobre las decisiones de iniciar o no iniciar estas medidas, el artículo de Teno de 2011, señala que en un 32.9% consideran que la hidronutrición artiﬁcial mejoró la calidad de vida de paciente, mientras que un 23.4% se arrepintió de haber dado su consentimiento: la colocación de la sonda<ref name=":1" />.

=== Voluntades previas ===
Si el paciente dejó expresada claramente su voluntad de '''no querer''' ser alimentado en el caso de encontrarse en una situación irreversible, parece razonable que el '''deseo''' debe ser '''respetado''' y solo deben ser mantenidas aquellas medidas de higiene y comodidad compatibles con la [[dignidad]] humana. 

Sin embargo, es importante añadir que para cumplirse dicha decisión, debe exigirse que las directivas sobre limitación de tratamiento hagan mención expresa de alimentación e hidratación, ya que la mayoría de los enfermos que han dado instrucciones en este sentido, suelen referirse a '''tratamientos invasivos''', como la ventilación artificial o a [[Medicamento|medicamentos]], pero desean seguir siendo alimentados e hidratados<ref>Collazo, Eliseo (Mayo 2012). «Voz:Alimentación Artificial». Simón Vázquez, Carlos, ed. ''Nuevo Diccionario de Bióetica'' (2 edición) (Monte Carmelo). <small>[[ISBN]] [[Especial:FuentesDeLibros/978-84-8353-475-5|978-84-8353-475-5]]</small></ref>.

== Planteamiento de la iglesia católica ante el deber de alimentación e hidratación ==
[[Archivo:Doctor - cuidado.jpg|miniaturadeimagen|Es posible anticipar ilícitamente la muerte por privación de las ayudas a la hidratación y a la nutrición, esenciales para las funciones vitales.<ref name=":3">{{Cita libro|apellidos=Congregación para la Doctrina de la Fe|nombre=|enlaceautor=|título=Carta Samaritanus bonus  sobre el cuidado de las personas en las fases críticas y terminales de la vida|url=https://press.vatican.va/content/salastampa/es/bollettino/pubblico/2020/09/22/carta.html|fechaacceso=25 octubre 2020|año=22 de septiembre de 2020|editorial=Vaticana|isbn=|editor=|ubicación=|página=|idioma=|capítulo=}}</ref>]]
Principio fundamental e ineludible del acompañamiento del enfermo en condiciones críticas y/o terminales es la '''continuidad de la asistencia''' en sus funciones fisiológicas esenciales. En particular, un cuidado básico debido a todo hombre es el de '''administrar los alimentos y los líquidos necesarios para el mantenimiento''' de la homeostasis del cuerpo, en la medida en que y hasta cuando esta administración demuestre alcanzar su finalidad propia, que consiste en el procurar la hidratación y la [[nutrición]] del paciente.<ref name=":2">{{Cita libro|apellidos=Congregación para la Doctrina de la Fe|nombre=Sumo Pontífice Benedicto XVI|enlaceautor=|título=Respuestas a Algunas Preguntas de la Conferencia Episcopal Estadounidense Sobre la Alimentación e Hidratación Artificiales|url=http://www.vatican.va/roman_curia/congregations/cfaith/documents/rc_con_cfaith_doc_20070801_risposte-usa_sp.html|fechaacceso=27 de octubre de 2020|año=1 de agosto de 2007|editorial=Vaticana|isbn=|editor=|ubicación=Roma|página=|idioma=|capítulo=}}</ref>

La privación de estas ayudas se convierte en una acción injusta y puede ser fuente de gran sufrimiento para quien lo padece. Alimentación e hidratación '''no constituyen un tratamiento médico en sentido propio''', porque no combaten las causas de un proceso patológico activo en el cuerpo del paciente, sino que representan el cuidado debido a la persona del paciente, una atención clínica y humana primaria e ineludible. La obligatoriedad de este cuidado del enfermo a través de una apropiada hidratación y nutrición puede exigir en algunos casos el uso de una vía de administración artificial<ref name=":2" />, con la condición que esta '''no resulte dañina para el enfermo''' o provoque sufrimientos inaceptables para el paciente<ref>{{Cita libro|apellidos=Pontificio Consejo para la Pastoral de los Agentes Sanitarios|nombre=|enlaceautor=|título=Carta De Los Agentes Sanitarios|url=http://www.vatican.va/roman_curia/pontifical_councils/hlthwork/documents/rc_pc_hlthwork_doc_19950101_charter_sp.html|fechaacceso=27 de octubre de 2020|año=1995|editorial=Vaticana|isbn=|editor=|ubicación=Ciudad del Vaticano|página=|idioma=|capítulo=}}</ref>. 

Sin embargo, ''puede ser útil recordar lo que nunca se puede perder de vista en relación con semejante situación dolorosa. Es decir, el paciente en estos estados tiene derecho a la alimentación y a la hidratación; alimentación e hidratación por vías artificiales son, en línea de principio, [[Medios ordinarios y extraordinarios|medidas ordinarias]]; en algunos casos, tales medidas pueden llegar a ser [[Medios proporcionados y desproporcionados|desproporcionadas]], o porque su administración no es eficaz, o porque los medios para administrarlas [[Proporcionalidad de los tratamientos|crean una carga excesiva]] y provocan efectos negativos que sobrepasan los beneficios''<ref name=":3" />''.''

== Texto de referencia ==
* Collazo, Eliseo (Mayo 2012). «Voz:Alimentación Artificial». Simón Vázquez, Carlos, ed. ''Nuevo Diccionario de Bióetica'' (2 edición) (Monte Carmelo). <small>[[ISBN]] [[Especial:FuentesDeLibros/978-84-8353-475-5|978-84-8353-475-5]]</small>.

== Otras voces ==
* [[Eutanasia]]
* [[Cuidados paliativos]]
* [[Calidad de vida]]
* [[Medios ordinarios y extraordinarios]]
* [[Medios proporcionados y desproporcionados]]
* [[Limitación del esfuerzo terapéutico]]
* [[Proporcionalidad de los tratamientos]]

== Bibliografía ==

* {{cita libro |apellido1=Schuftan |nombre1=C. |enlaceautor= |título=Ethics and Ideology in the Battle Against Malnutrition. Capítulo 7 en: Nutrition in the Community  |url= |fechaacceso= |idioma= |otros= |edición= |año=1983|editor= |editorial= Ed. D.S. McLaren. John Wiley & Sons Ltd |ubicación= |isbn= |capítulo= |páginas=|cita=}}

* {{cita libro |apellido1=Mora Acevedo |nombre1=Rafael |enlaceautor= |título=Soporte Nutricional Especial |url= |fechaacceso= |idioma= |otros= |edición= |año=1992|editor= |editorial=Panamericana |ubicación=Bogotá |isbn=84-7978-430-X |capítulo= |páginas=P. 53-4|cita=}}

* {{cita libro |apellido1=García Sainz Cáncer |nombre1=M. |enlaceautor= |título= Apoyo Nutricional y Ética |url= |fechaacceso= |idioma= |otros= |edición= |año=|editor= |editorial= Robles Gris J |ubicación= |isbn= |capítulo= |páginas=|cita=}}

* {{cita libro |apellido1=Ochoa |nombre1=F. |enlaceautor= |título= Apoyo Nutricio en Cáncer |url= |fechaacceso= |idioma= |otros= |edición= 1ª|año=1995|editor= |editorial= Interamericana Mc Graw Hill |ubicación=México |isbn=968-25-2283-8. |capítulo=29 |páginas=302-305|cita=}}

* {{cita libro |apellido1=Castillo Valery  |nombre1=Alfredo  |apellido2=Mugarra Torca |nombre2=Xavier  |título=Ética, Política, Derecho y Situaciones de Muerte |url= |fechaacceso= |idioma=|año=1991|editor= |editorial=Ediciones Rectorado, Universidad Central de Venezuela |ubicación=Caracas |isbn=9800005374 |capítulo= |páginas= 95-99|cita=|apellidos=|enlaceautor=|página=}}

* {{cita publicación |apellidos=Emanuel |nombre=Ezekiel |enlaceautor= |año=1988, Febrero 01 |título= A Review of the Ethical and Legal Aspects of Terminating Medical Care |publicación=The American Journal of Medicine |volumen=84 |número= |páginas=291-301 |ubicación= |editorial= |DOI=10.1016/0002-9343(88)90428-7 |url= |fechaacceso=|fecha=|doi=|pmid=}}
[[Categoría:Limitación del esfuerzo terapéutico]]
[[Categoría:Nutrición]]

== Referencias==
<references />