Alimentación artificial

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Introducción[editar | editar código]

La nutrición enteral[1] supone una medida terapéutica que cada vez adquiere una mayor importancia tanto en el medio hospitalario como en el extrahospitalario. En la actualidad, nadie pone en duda la importancia de alimentar a los enfermos y el beneficio que comporta en su recuperación funcional[2].

De entre los casos de limitación del esfuerzo terapéutico con una persona la posibilidad de no suministrar nutrición o de retirarla es uno de los que tiene más carga emocional. En efecto puede parecer que se deja a la persona morir de hambre o de sed. Sin embargo no estamos en el mismo caso que negar a alguien la comida o la bebida, pues esto no plantearía problemas éticos. El caso de la posibilidad o no de nutrición artificial plantea diversos problemas médicos y, por tanto, también éticos.

De todas formas suele separarse la nutrición y la hidratación porque plantean problemas distintos. Por tanto se debe atender a cada caso para tomar decisiones médicas y éticas.

En cualquier caso esta toma de decisiones se complica cuando en una sociedad está admitida la eutanasia y se lleva a cabo una sedación profunda terminal retirando después la nutrición con el fin de acabar con la vida de la persona [3].

Puede ser común que en la asistencia diaria se planteen cuestiones con difícil respuesta, como ¿estas medidas forman parte fundamental, por tanto obligatoria, del tratamiento de pacientes terminales o en estado vegetativo permanente?, ¿puede un enfermo denegar este cuidado o tratamiento como parte de su soporte vital?, ¿son necesarios los tratamientos nutricionales cuando clínicamente suponen un “tratamiento fútil”, es decir, completamente ineficaz? Estas y otras cuestiones constituyen problemas éticos, que requieren análisis para la toma de una decisión adecuada en cada caso concreto[4].

Definiciones[editar | editar código]

El aporte de líquidos y nutrientes cuando no es posible o se hace muy difícil ingerirlos por boca se conoce como "nutrición e hidratación artificial" (que traduce literalmente el término que ha triunfado en lengua inglesa: artificial nutrition and hydratation). En otras ocasiones se habla de "nutrición e hidratación asistida" ( que también corresponde al término inglés: clinical assisted nutrition/hydratation).

Al tratar de esta cuestión las guías inglesas (tanto la de la British Medical Association como la del General Medical Council) insisten en la necesidad de separar la cuestión de la existencia de la hidratación de aquella referida a la nutrición, pues implica situaciones clínicas distintas en la mayoría de los casos. Desde el punto de vista ético-médico la gestión de la nutrición asistida tiene menos importancia, en el sentido que -a diferencia de la hidratación- difícilmente su limitación anticipara la muerte del paciente[5].

Cuidado o terapia[editar | editar código]

Con frecuencia se ha planteado la discusión de si la alimentación artificial era un cuidado o una terapia. Esta distinción tiene un valor ilustrativo porque parece que si se trata de un cuidado existe una obligación moral de ponerlo. Mientras que la calificación de terapia estaríamos ante un caso en el que la respuesta ética estaría en función de la proporcionalidad de este tratamiento.

Ciertamente es distinto, desde el punto de vista médico y también moral, realizar la intervención quirúrgica necesaria para instalar una gastrostomía (PEG: percutaneous endoscopic gastrostomy), que la suministración posterior de alimentos por esa vía. En el primer caso, se trata de una pequeña intervención quirúrgica que requiere de personal médico especializado[6], mientras que en el segundo caso cualquier individuo con un mínimo de instrucción puede encargarse de hacerlo. En todo caso, lo importante es determinar si aquello está médicamente indicado o no[7].

Diversas situaciones[editar | editar código]

Los diferentes tipos de alimentación son Nutrición enteral por sonda nasogástrica, Nutrición enteral por sonda nasoenteral y Enterostomía

¿Cuándo se debe plantear la hidronutrición asistida? Aunque la respuesta no es única, resulta bastante claro que la cuestión se plantea cuando existe una imposibilidad o una dificultad importante para la deglutición. Esta situación se presenta fundamentalmente en :

Pacientes terminales con muerte inminente[editar | editar código]

En estadios finales de la enfermedad, cuando la muerte es inminente, y se ha llegado a una fase agónica, resulta del todo inapropiado plantearse la cuestión de la hidratación (y nutrición) por via artificial[8]

Paciente terminales no con muerte inminente[editar | editar código]

El paciente no es susceptible de ningún tratamiento para curar la enfermedad que padece, pero no está obligatoriamente en situación de muerte inminente. Y en estas circunstancias la nutrición artificial, sin pretender curar (que no lo hace), alargará las expectativas de vida si se usa, y las disminuirá en el hipotético caso de que se niegue. Si un paciente pudiese fallecer por desnutrición y no por otra causa, es un candidato para recibir soporte nutricional parenteral y enteral.

En esos casos, hay que sopesar los beneficios esperados y los posibles perjuicios de la medida terapéutica. Entre los beneficios de la hidratación asistida se encuentra[9]:

  • el prolongar la vida del enfermo,
  • el alivio de algunos síntomas ligados a la deshidratación,
  • una mejoría de la calidad de vida[10].

Los daños asociados al aporte de líquidos, que sobrevienen sobre todo cuando se realiza por vía parenteral:

  • posibles edemas,
  • ascitis,
  • problemas ligados a la incontinencia,
  • efectos secundarios de la intervención quirúrgica (cuando la haya), y del mantenimiento dela vía[11].

En los pacientes con demencia avanzada este último problema es importante, pues en no pocos casos, obligan a limitar física o farmacológicamente los movimientos del enfermo para impedir que se arranque la sonda[12].

Toma de decisiones[editar | editar código]

Al consultar la bibliografía sobre las indicaciones de la hidratación (y nutrición) asistida en enfermos terminales se percibe un amplio espectro de opiniones. Algunas guías, como el «Treatment and care toward the end of life» (2010) del General Medical Council británico, subraya la falta de evidencias claras para ofrecer un modo de actuar que pueda ser uniforme, e invita a considerar en cada caso los posibles beneficios, daños y riesgos. En esta valoración sobre la conveniencia de la medida se tendrán en cuenta las creencias y valores del paciente, así como los deseos que haya manifestado previamente. Además, en el caso en que se considere preferible no instaurar o retirar la hidratación se sugiere que se consulte a otro médico para tener una segunda opinión[10].

Por su parte, las «Guidelines on palliative sedation» (2009) de la Asociación Médica Holandesa, sostienen que cuando el paciente no es capaz ya de beber, el iniciar la administración artificial de fluidos debe considerarse fútil. Opinión que parece encontrar cada vez más espacio en la literatura científica, que percibe el uso de la hidronutrición artificial en los pacientes con demencia severa o cáncer terminal como una medida desproporcionada[13].

Una situación concreta sobre la que han aumentado los consensos en los útimos años es la fase avanzada de la demencia. Cada vez es más unánime la opinión del poco beneficio de la PEG en estos pacientes[14]. La Sociedad de Geriatría Americana en un documento de 2014 afirma que en estos casos la ayuda manual a la ingestión natural de alimentos puede ser tan buena como la que se logra con la PEG para la supervivencia, evitar neumonías por aspiración y confort del paciente. Además, se evita la mayor agitación, la necesidad de atar a algunos pacientes, y otros efectos secundarios que la gastrostomía lleva consigo[15].

Otra cuestión ético-médica y legal sobre la que ha habido, y continúa habiendo, gran discusión es la posibilidad de retirar la nutrición e hidratación a los pacientes en estado de inconsciencia crónica, en modo particular a los que se encuentran en estado vegetativo. En este caso, resulta bastante claro que la finalidad de la intervención es anticipar la muerte del paciente, cosa que no siempre está presente en las otras formas de retirada de la hidratación asistida[16]. Sobre este punto ha intervenido también el magisterio de la iglesia católica, que en un escrito de 2007, tratando de los pacientes en estado vegetativo, afirma que «suministrar alimento y agua, incluso por vía artificial, es, en principio, un medio ordinario y proporcionado para la conservación de la vida. Por lo tanto es obligatorio en la medida y mientras se demuestre que cumple su propia finalidad, que consiste en procurar la hidratación y la nutrición del paciente[17].

La importancia de la intención[editar | editar código]

La cuestión de las motivaciones que subyacen a la decisión de omitir la administración de fluidos por vía artificial, hace que este tipo de LET se ponga en relación con la eutanasia. Aunque en algunos autores se intentan separar las dos acciones como si fueran completamente distintas, no pocos autores han hecho ver que, al menos en algunos casos, la supresión de la hidratación asociada a la sedación profunda (terminal) no está, desde el punto de vista moral, muy lejos de la acción eutanásica[18]. Ciertamente se puede, y se debe distinguir, entre la retirada de un tratamiento cuando se considera inútil o muy gravoso para el paciente, como manifestación de buena praxis médica, y la eutanasia. Pero no debe sorprendernos que algunos, sobre todo en países donde están habituados a realizar esta última práctica, utilicen aquel modo de proceder con la finalidad de poner fin a la vida del paciente[19].

Fuera de estos casos se debería tener en cuenta la consideración de la proporcionalidad o no de los medios que se están utilizando para mantener la vida del paciente. Tampoco basta de hablar de futilidad de unos tratamientos, sin mostrar claramente que son fútiles. Un argumento que es utilizado con frecuencia para la LET de la hidronutrición es la calidad de vida, o la atribución de pérdida de la dignidad cuando esa vida tiene poca calidad.

Consentimiento[editar | editar código]

Un punto que resulta bastante claro en la literatura sobre limitación de la hidratación es que en muy pocos casos es el paciente quien toma la decisión. Generalmente lo hace el médico, la mayoría de las veces con el consentimiento de los familiares; y en algunos casos, tras consultarse con algún otro colega[12]. En el estudio de Chambaere se explica que solo en un 10% la decisión fue por petición del paciente; en cambio en un 81% no hubo ninguna conversación con él, pero sí con la familia (81.5%) y/o con otro médico (49.1%)[20]. Aparte de lo que se ha señalado sobre la percepción que los familiares tienen sobre las decisiones de iniciar o no iniciar estas medidas, el artículo de Teno de 2011, señala que en un 32.9% consideran que la hidronutrición artificial mejoró la calidad de vida de paciente, mientras que un 23.4% se arrepintió de haber dado su consentimiento : la colocación de la sonda[12].

Voluntades previas[editar | editar código]

Si el paciente dejó expresada claramente su voluntad de no querer ser alimentado en el caso de encontrarse en una situación irreversible, parece razonable que el deseo debe ser respetado y solo deben ser mantenidas aquellas medidas de higiene y comodidad compatibles con la dignidad humana.

Sin embargo, es importante añadir que para cumplirse dicha decisión, debe exigirse que las directivas sobre limitación de tratamiento hagan mención expresa de alimentación e hidratación, ya que la mayoría de los enfermos que han dado instrucciones en este sentido, suelen referirse a tratamientos invasivos, como la ventilación artificial o a medicamentos, pero desean seguir siendo alimentados e hidratados[21].

Texto de referencia[editar | editar código]

  • Collazo, Eliseo (Mayo 2012). «Voz:Alimentación Artificial». Simón Vázquez, Carlos, ed. Nuevo Diccionario de Bióetica (2 edición) (Monte Carmelo). ISBN 978-84-8353-475-5.
  • Requena Meana, Pablo (2017). ¡Doctor, no haga todo lo posible! De la limitación a la prudencia terapéutica. Comares. ISBN 9788490455739. 

Otras voces[editar | editar código]

Bibliografía[editar | editar código]

  • Schuftan, C. (1983). Ethics and Ideology in the Battle Against Malnutrition. Capítulo 7 en: Nutrition in the Community. Ed. D.S. McLaren. John Wiley & Sons Ltd. 
  • Mora Acevedo, Rafael (1992). Soporte Nutricional Especial. Bogotá: Panamericana. pp. P. 53-4. ISBN 84-7978-430-X. 
  • García Sainz Cáncer, M. Apoyo Nutricional y Ética. Robles Gris J. 
  • Ochoa, F. (1995). «29». Apoyo Nutricio en Cáncer (1ª edición). México: Interamericana Mc Graw Hill. pp. 302-305. ISBN 968-25-2283-8. 
  • Castillo Valery, Alfredo; Mugarra Torca, Xavier (1991). Ética, Política, Derecho y Situaciones de Muerte. Caracas: Ediciones Rectorado, Universidad Central de Venezuela. pp. 95-99. ISBN 9800005374. 
  • Emanuel, Ezekiel (1988, Febrero 01). «A Review of the Ethical and Legal Aspects of Terminating Medical Care». The American Journal of Medicine 84: 291-301. doi:10.1016/0002-9343(88)90428-7. 

Referencias[editar | editar código]

  1. Administración de los nutrientes en el aparato digestivo
  2. Ostabal Artigas, ML (Octubre 2002). «La nutrición enteral». Medicina Integral 40 (7): 310-317. Consultado el 02-05-2020. 
  3. Requena Meana, 2017, pp. 79-80.
  4. Collazo, Eliseo (Mayo 2012). «Voz:Alimentación Artificial». Simón Vázquez, Carlos, ed. Nuevo Diccionario de Bióetica (2 edición) (Monte Carmelo). ISBN 978-84-8353-475-5
  5. Requena Meana, 2017, p. 80.
  6. P. Bragagnini Rodríguez, Y. González Ruiz, R. Fernández Atuán, N. González Martínez-Pardo, P. Burgués Prado, J. Elías Pollina (2016). «Enterostomías, ¿son tan simples como parecen?». Cirugía Pediátrica (29): 8-14. Consultado el 05-05-2020. 
  7. Requena Meana, 2017, pp. 80-81.
  8. Devalois, B; Broucke, M. (2015). «Nutrition and hydratation at the end of life». Presse Médicale 44 (4): 428-434. 
  9. Requena Meana, 2017, p. 81.
  10. 10,0 10,1 Cfr. GENERAL MEDICAL COUNCIL, «Treatment and care towards the end of life: good practice in decision making, (2010), pp. 54-58
  11. ROYAL DUTCH MEDICAL ASSOCIATION, Guideline for palliative sedation, (2009), p. 39.
  12. 12,0 12,1 12,2 J. M.TENO ; S. L. MITCHELL; S. K. Kuo; P. L. GOZALO; R. L. RHODES - J. C. LIMA - V. Mor, Decision-making and outcomes of feeding tube insertion: a five-state study»(2011), Journal of the American Geriatrics Society, (59)5, pp. 881-886
  13. Cfr. ROYAL DUTCH MEDICAL ASSOCIATION, «Guideline for palliative sedation», (200)) p. 36.
  14. C. MORAN - S. O’MAHONY, «When is feeding via a percutaneous endoscopic gastrostomy indicated?», Current Opinion in Gastroenterology, (31)2 (2015), pp. 137-142
  15. AMERICAN GERIATRICS SOCIETY ETHICS COMMITTEE AND CLINICAL PRACTICE AND MODELS OF CARE COMMITTEE, «American Geriatrics Society feeding tubes in advanced dementia position statement», Journal of American Geriatrics Society , (62) 8 (2014), pp. 1590-1593. En esta misma línea se mueven las indicaciones de la guía del Hastings Center: cfr. N. BERLINGER; B.JENNINGS; S. M. WOLF, The Hastings Center Guidelines for decisions on life-sustaining treatment and care near tbe end of life: Revised and Expanded Second Edition, Oxford University Press, New Yor 2013, pp. 93 y 173.
  16. Una buena presentación crítica de la discusión y la bibliografía puede encontrarse en la monografía: Á. CORTÉS MÁRQUEZ, El problema ético dela supresión de la alimentación e hidratación artíficial en enfermos en estado vegetativo, ESC, Roma 2012
  17. Congregación para la Doctrina de la fe (1 de agosto 2007). Respuesta a algunas preguntas de la Conferencia Episcopal Estadounidense sobre la alimentación e hidratación artificiales. Consultado el 20-04-2020. 
  18. En el comentario de Janssens a la guía holandesa sobre la sedación paliativa se hace ver cómo la neta distinción que intenta presentar la guía no resulta tan clara cuando se analiza en profundidad: R. JANSSENS; J.J. M. VAN DELDEN; G. A. M. WIDDERSHOVEN,(2012), Palliative sedation: not just normal medical practice. Ethical reflections on the Royal Dutch Medical Association’s guideline on palliative sedation, Journal of Medical Ethics, (38) 11 , pp. 664-668
  19. En este sentido resulta interesante el artículo de Nowarska sobre las polémicas que ha habido en UK en relación al Liverpool Care Pathway, y su supuesta deriva eutanásica: A. NOWARSKA,(2015) «Clinically assisted hydration and the Liverpool Care Pathway: Catholic ethics and clinical evidence», Journal of Medical Etics (41) 8 , pp. 645-649
  20. Chambaere, K; Loodts, I; Deliens L.; Cohen, J. (2014). «Forgoing artificial nutrition or hydratation at the end life: a large cross-sectional survey in Belgium». Journal of Medical Ethics 40: 501-504. «Las razones que justifican la falta de discusión con el paciente son: demencia (40,2%), estado de inconsciencia (35,5%), considerar que la decvisión era en el mejor interés del paciente (8,9%).» 
  21. Collazo, Eliseo (Mayo 2012). «Voz:Alimentación Artificial». Simón Vázquez, Carlos, ed. Nuevo Diccionario de Bióetica (2 edición) (Monte Carmelo). ISBN 978-84-8353-475-5