Diferencia entre revisiones de «Disforia de género»

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== Introducción ==
Pocas cuestiones son tan complejas y controvertidas como la orientación sexual del ser humano y la identidad de [[género]], materias que están relacionados con algunos de los pensamientos y sentimientos más íntimos de las personas y que contribuyen a definirse como individuos y como seres sociales.  
Pocas cuestiones son tan complejas y controvertidas como la orientación sexual del ser humano y la identidad de género, materias que están relacionados con algunos de los pensamientos y sentimientos más íntimos de las personas y que contribuyen a definirse como individuos y como seres sociales. Los '''debates''' sobre las cuestiones '''éticas''' que plantean la '''orientación''' '''sexual''' y la identidad de género pueden ser '''muy''' '''acalorados''' y '''personales''', y los temas políticos asociados desencadenan en ocasiones intensas polémicas. Las partes a veces en conflicto, los periodistas y los legisladores que participan en dichos debates invocan con frecuencia la autoridad de la ciencia; en las noticias, los medios de comunicación y la cultura popular se puede escuchar alegaciones sobre lo que “dice la ciencia” en cuanto a estos temas.


Los '''debates''' sobre las cuestiones '''éticas''' que plantean la '''orientación''' '''sexual''' y la identidad de género pueden ser '''muy''' '''acalorados''' y '''personales''', y los temas políticos asociados desencadenan en ocasiones intensas polémicas. Es importante atenerse a lo qua la ciencia va diciendo, y evitar caer en planteamientos ideológicos. Sin embargo la ciencia todavía ha dicho pocas cosas sobre este tema<ref>{{Cita web|url=https://www.bioeticaweb.com/en-los-temas-de-genero-lo-primero-son-los-datos-cientificos-y-no-la-ideologia-entrevista-con-paul-mchugh/|título=En los temas de género lo primero son los datos científicos y no la ideología. Entrevista con Paul McHugh|fechaacceso=24 mayo 2020|autor=Jordi Picazo|fecha=29 noviembre 2016}}</ref>.
== Definición ==
== Definición ==
La disforia de género es una marcada '''incongruencia''' entre el '''sexo''' que se '''siente''' o expresa y el que se '''asigna''' al '''nacer''', asociada a un malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, que puede darse en niños, adolescentes y adultos.
[[Archivo:Trans sexual.jpg|miniaturadeimagen|266.771x266.771px]]La ''American Psychological Association'' ('''APA'''), en la quinta edición de su '''Manual diagnóstico y estadístico de trastornos mentales''' ('''DSM-5''')<ref name=":8">{{Cita libro|apellidos=American Psychiatric Association|nombre=|enlaceautor=|título=“Gender Dysphoria,” Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,|url=|fechaacceso=|año=2013|editorial=American Psychiatric Publishing|isbn=|doi=10.1176/appi.books.9780890425596.dsm14|editor=|ubicación=|edición=5|página=452|idioma=|capítulo=}}</ref>, describe la disforia de género como <blockquote>una ''marcada incongruencia entre el sexo que la persona siente o expresa y el que se le asigna al nacer, asociada a un malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, que puede darse en niños, adolescentes y adultos.''</blockquote>Mientras que el '''sexo biológico''' es, con muy pocas salvedades, un rasgo binario (masculino o femenino) bien definido que se corresponde con el modo en que el cuerpo está organizado para la reproducción, la '''identidad de [[género]] es un atributo más subjetivo'''. Para la mayoría de personas, la propia identidad de género probablemente no constituya motivo de gran preocupación: la mayoría de personas de sexo biológico masculino se identifican con niños u hombres y la mayoría de las de sexo biológico femenino con niñas o mujeres. No obstante, hay individuos que manifiestan una incongruencia entre su sexo biológico e identidad de género. Si ese conflicto les empuja a solicitar asistencia profesional, entonces el problema se clasifica como “disforia de género”{{Harvnp |Mayer|McHugh|2016|p=89}}.


== Identidad de género y disforia de género ==
=== Tabla con criterios en niños ===
El término identidad de género fue introducido al léxico profesional por Hooker y Stoller en los años sesenta como un concepto que describía el desarrollo en el niño de un sentido fundamental de pertenencia a un sexo determinado. Luego se comenzó a utilizar de manera cada vez más frecuente el concepto '''disforia''' de género para '''referirse''' a los '''pacientes''', particularmente adultos, que se sentían '''infelices''' con su '''cuerpo''' y buscaban ayuda por medio de tratamientos hormonales o quirúrgicos de reasignación de sexo.  
{| class="wikitable"
|+Criterios diagnósticos DSM-5 para disforia de género en niños (APA, 2013)<ref name=":9">{{Cita publicación|url=https://www.bioeticaweb.com/wp-content/uploads/12337-61253-2-PB.pdf|título=Disforia de género en niños y controversias en su tratamiento: dos concepciones distintas sobre la identidad de género|apellidos=Cox|nombre=Paula|fecha=2020|publicación=Persona y Bioética|volumen=24|número=1|páginas=57-76|fechaacceso=24 mayo 2020|doi=10.5294/pebi.2020.24.1.5|pmid=}}</ref>
!DSM-5: DISFORIA DE GÉNERO EN NIÑOS 302.6 (F64.2)
|-
|'''A'''. Una marcada incongruencia entre el sexo que uno siente o expresa y el que se le asigna, de una duración mínima de seis meses, manifestada por un mínimo de seis de las características siguientes (una de las cuales debe ser el Criterio A1):
Un poderoso deseo de ser del otro sexo o una insistencia de que él o ella es del sexo opuesto (o de un sexo alternativo distinto del que se le asigna).


A fines de los años setenta se ingresaron los diagnósticos relacionados con la problemática de género a las principales clasificaciones diagnósticas contemporáneas. En la Clasificación Internacional de Enfermedades<ref>{{Cita publicación|url=https://www.paho.org/hq/index.php?option=com_content&view=article&id=3561:2010-clasificacion-internacional-enfermedades-cie&Itemid=2560&lang=es|título=Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE)|apellidos=Organización Panamericana de la Salud|nombre=|fecha=|publicación=Oficina Regional para las Américas de la Organización Mundial de la Salud|fechaacceso=22 de mayo de 2020|doi=|pmid=}}</ref>, en su novena versión, definen el trastorno de la identidad psicosexual. En el DSM se incorpora el trastorno de identidad de género (TIG, o en inglés GID, Gender Identity Disorder) en su tercera versión, de 1980, que describía el TIG en niños y adolescentes y el transexualismo para adultos, con la característica esencial en ambos de “'''incongruencia entre sexo anatómico e identidad de género'''”.
# En los chicos (sexo asignado), una fuerte preferencia por el travestismo o por simular el atuendo femenino; en las chicas (sexo asignado) una fuerte preferencia por vestir solamente ropas típicamente masculinas y una fuerte resistencia a vestir ropas típicamente femeninas.
# Preferencias marcadas y persistentes por el papel del otro sexo o fantasías referentes a pertenecer al otro sexo.
# Una marcada preferencia por los juguetes, juegos o actividades habitualmente utilizados o practicados por el sexo opuesto.
# Una marcada preferencia por compañeros de juego del sexo opuesto.  
# En los chicos (sexo asignado), un fuerte rechazo a los juguetes, juegos y actividades típicamente masculinos, así como una marcada evitación de los juegos bruscos; en las chicas (sexo asignado), un fuerte rechazo a los juguetes, juegos y actividades típicamente femeninos.
# Un marcado disgusto con la propia anatomía sexual.
# Un fuerte deseo por poseer los caracteres sexuales, tanto primarios como secundarios, correspondientes al sexo que se siente.


Existen numerosos libros recientes de difusión científica que reivindican el carácter innato de la orientación sexual. Esos libros con frecuencia exageran (o, como mínimo, simplifican excesivamente) complejos hallazgos científicos. Por ejemplo, en un libro de 2005, el psicólogo y escritor científico Leonard Sax respondía a la pregunta de una madre angustiada sobre si su hijo adolescente superaría sus instintos homosexuales: “''Biológicamente, la diferencia entre un gay y un heterosexual es semejante a la diferencia entre un zurdo y un diestro. Ser zurdo no es una mera fase. Un zurdo no se convertirá un buen día en diestro por arte de magia… Algunos niños están destinados a ser zurdos cuando nacen y otros están '''destinados''' a '''ser''' '''gais'''''”.
'''B'''. El problema va asociado a un malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, escolar u otras áreas importantes del funcionamiento.  


La identidad de género no debería entenderse como una característica aislada ni puntual en la vida de una persona, sino más bien como un aspecto dentro de una perspectiva de desarrollo, integrada dentro del concepto más amplio de identidad personal. El desarrollo psicosexual puede comprenderse como un resultado de la interacción recíproca de factores biológicos, psicológicos, sociales y culturales. Para la gran mayoría de las personas, la identidad de género se establece en la niñez, es consistente con su sexo biológico y permanece estable hasta la adultez. Sin embargo, cerca del 1% de los niños preadolescentes refiere sentir '''discordancia''' entre su '''sexo''' y su '''género''', y presenta lo que se conoce actualmente como disforia de género.
''Especificar si'': Con un trastorno de desarrollo sexual (p. ej., un trastorno adrenogenital congénito como 255.2 [E25.0] hiperplasia adrenal congénita o 259.50 [E34.50] síndrome de insensibilidad androgénica).
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=== Tabla con criterios en adolescentes o adultos ===
{| class="wikitable"
|+Criterios diagnósticos DSM-5 para Disforia de Género en adolescentes y adultos (APA, 2013).
!DSM-5:DISFORIA DE GÉNERO EN ADOLESCENTES Y ADULTOS 302.85(F64.1)
|-
|
DSM-5:DISFORIA DE GÉNERO EN ADOLESCENTES Y ADULTOS
302.85(F64.1)
A. Una marcada incongruencia entre el sexo que uno siente o expresa y el que
se le asigna, de una duración mínima de seis meses, manifestada por un mínimo
de dos de las características siguientes:
# Una marcada incongruencia entre el sexo que uno siente o expresa y sus caracteres sexuales primarios o secundarios (o en los adolescentes jóvenes, los caracteres sexuales secundarios previstos).
# Un fuerte deseo por desprenderse de los caracteres sexuales propios primarios o secundarios, a causa de una marcada incongruencia con el sexo que se siente o se expresa (o en adolescentes jóvenes, un deseo de impedir el desarrollo que los caracteres sexuales secundarios previstos).
# Un fuerte deseo por poseer los caracteres sexuales, tanto primarios como secundarios, correspondientes al sexo opuesto.
# Un fuerte deseo de ser del otro sexo (o de un sexo alternativo distinto del que se le asigna).
# Un fuerte deseo de ser tratado como del otro sexo (o de un sexo alternativo distinto del que se le asigna).
# Una fuerte convicción de que uno tiene los sentimientos y reacciones típicos del otro sexo (o de un sexo alternativo distinto del que se le asigna).
B. El problema va asociado a un malestar clínicamente significativo o a deterioro
en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
''Especificar si:''
'''Con un trastorno de desarrollo sexua'''l (p. ej., un trastorno adrenogenital congénito como 255.2 [E25.0] hiperplasia adrenal congénita o 259.50 [E34.50] síndrome de insensibilidad androgénica).
'''Postransición''': el individuo ha hecho la transición a una vida de tiempo completo con el sexo deseado (con o sin legalización del cambio de sexo) y se ha sometido (o se está preparando para someterse) por lo menos a una intervención o tratamiento médico de cambio de sexo, por ejemplo, un tratamiento continuo con hormonas del sexo opuesto o a una intervención quirúrgica de cambio de sexo para confirmar el sexo deseado (p. ej., penectomía, vaginoplastía en un individuo nacido hombre; mastectomía o faloplastía en una paciente nacida mujer).
|}
== Identidad de género: camino hacia la disforia de género ==
=== Conceptos subyacentes ===
Una de las dificultades centrales a la hora de examinar y estudiar la orientación sexual es que los conceptos subyacentes de “deseo sexual,” “atracción sexual” y “excitación sexual” pueden ser ambiguos, y aún queda menos claro qué significa que una '''persona''' se '''identifique''' con una determinada '''orientación''' '''sexual''' en virtud de unas pautas de deseo, atracción o estado de excitación específicas.
Una de las dificultades centrales a la hora de examinar y estudiar la orientación sexual es que los conceptos subyacentes de “deseo sexual,” “atracción sexual” y “excitación sexual” pueden ser ambiguos, y aún queda menos claro qué significa que una '''persona''' se '''identifique''' con una determinada '''orientación''' '''sexual''' en virtud de unas pautas de deseo, atracción o estado de excitación específicas.


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# '''Inclinación''' a sentir '''apego''' por individuos específicos.
# '''Inclinación''' a sentir '''apego''' por individuos específicos.
# '''Motivación''' general de buscar '''relaciones''' '''íntimas''' con un miembro de un grupo específico.
# '''Motivación''' general de buscar '''relaciones''' '''íntimas''' con un miembro de un grupo específico.
# Una '''apreciación''' '''estética''' que se aferra a la belleza percibida en otros.
# Una '''apreciación''' '''estética''' que se aferra a la belleza percibida en otros.<ref>{{Cita publicación|url=|título=The different breeding strategies of penguins: a review|apellidos=Ancel|nombre=André|apellidos2=Beaulieu|nombre2=Michaël|fecha=2013|publicación=Comptes Rendus Biologies 336|volumen=1|fechaacceso=|página=6 - 7|doi=10.1016/j.crvi.2013.02.002|pmid=|apellidos3=Gilbert|nombre3=Caroline}}</ref>
El curso clínico o la historia natural de la disforia de género es algo aún en investigación. Se han hecho estudios de seguimiento de niños y adolescentes hasta la edad adulta que tratan de evaluar cuántos de ellos persisten con la disforia (y se presentan como transgéneros en la adultez) y cuántos desisten de ella. Las tasas de persistencia son muy distintas si se comparan niños hasta la edad adulta frente a adolescentes hasta la edad adulta. La persistencia de la disforia de género en niños en los distintos estudios de seguimiento fluctúa entre 2 a 39%. No se sabe con seguridad cuáles serían los indicadores que podrían predecir qué niños persistirán, sin embargo, es posible ver que los niños los cuales muestran signos más extremos de disforia de género tienden a identificarse posteriormente como transgéneros. Se ha sugerido que un posible predictor clave de la persistencia es la distinción entre los niños que '''creen''' '''ser''' del '''otro sexo''' frente a los que '''desean''' '''ser''' del '''otro sexo''', pero aún faltan estudios para confirmarlo, la mayoría de los niños con disforia de género finalmente se definirán como cisgénero (concordancia entre su sexo y su género), pero se ha visto que la orientación homosexual o bisexual es mayor que en el resto de la población. En estudios con adolescentes se observa que la mayoría de ellos persiste con la disforia en la adultez, muchas veces solicitando tratamiento hormonal o quirúrgico de reasignación de sexo.


Los niños y adolescentes con disforia de género presentan más psicopatologías que controles de su misma edad, tienen más trastornos del ánimo, de ansiedad y disruptivos. También, las tasas de autoagresiones e intentos de suicidio son altas: 10% de intentos de suicidio con edad promedio de 13,5 años. Algunos investigadores han reportado mayor presencia de sintomatología de trastornos del espectro autista en pacientes con disforia de género. Es posible que el estrés de ser minoría y el bullying que muchos de estos niños y adolescentes sufren, tenga algo que ver en la génesis de las comorbilidades.
=== Identidad de género ===
El término '''identidad de género''' fue introducido al léxico profesional por Hooker y Stoller en los años sesenta como un concepto que describía el desarrollo en el niño de un sentido fundamental de pertenencia a un sexo determinado<ref>{{Cita publicación|url=|título=The conceptual neutering of gender and the criminalization of sex|apellidos=Money|nombre=J.|fecha=1985|publicación=Arch Sex Behav|volumen=14|páginas=279 - 90|fechaacceso=|doi=10.1007/bf01542110|pmid=}}</ref>. Luego se comenzó a utilizar de manera cada vez más frecuente el concepto '''disforia''' de género para '''referirse''' a los '''pacientes''', particularmente adultos, que se sentían '''infelices''' con su '''cuerpo''' y buscaban ayuda por medio de tratamientos hormonales o quirúrgicos de reasignación de sexo<ref>{{Cita publicación|url=|título=Proceedings of the Second Interdisciplinary Symposium on Gender Dysphoria Syndrome|apellidos=Laub|nombre=D.|apellidos2=Gandy|nombre2=P.|fecha=1973|publicación=CA: Stanford University Press|páginas=7 - 14|fechaacceso=|doi=|pmid=}}</ref>.


== Orientación sexual ==
A fines de los años setenta se ingresaron los diagnósticos relacionados con la problemática de género a las principales clasificaciones diagnósticas contemporáneas. En la Clasificación Internacional de Enfermedades<ref>{{Cita publicación|url=https://www.paho.org/hq/index.php?option=com_content&view=article&id=3561:2010-clasificacion-internacional-enfermedades-cie&Itemid=2560&lang=es|título=Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE)|apellidos=Organización Panamericana de la Salud|nombre=|fecha=|publicación=Oficina Regional para las Américas de la Organización Mundial de la Salud|fechaacceso=22 de mayo de 2020|doi=|pmid=}}</ref>, en su novena versión, definen el trastorno de la identidad psicosexual. En el DSM ((''Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders'')<ref name=":1">{{Cita publicación|url=https://www.fundacioncadah.org/web/articulo/que-es-el-dsm-iv-tr-afectara-la-nueva-version-dsm-5-al-tdah.html|título=¿Qué es el DSM?|apellidos=Belloch|nombre=A.|apellidos2=Sandín|nombre2=B.|fecha=2008|publicación=AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION|fechaacceso=|doi=|pmid=|apellidos3=Ramos|nombre3=F.}}</ref> se incorpora el trastorno de identidad de género (TIG, o en inglés GID, Gender Identity Disorder) en su tercera versión, de 1980<ref name=":2">{{Cita publicación|url=|título=Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders|apellidos=American Psychiatric Association (APA)|nombre=|fecha=1980|publicación=Author|fechaacceso=|ubicación=Washington, DC|edición=3ra|doi=|pmid=}}</ref>, que describía el TIG en niños y adolescentes y el transexualismo para adultos, con la característica esencial en ambos de “'''incongruencia entre sexo anatómico e identidad de género'''”.
De igual modo que el concepto de “deseo sexual” es complejo y difícil de definir, actualmente términos como “orientación sexual,” “homosexualidad” o “heterosexualidad” '''no''' '''tiene''' '''definiciones''' totalmente '''consensuadas''' que sirvan para los fines de la investigación empírica. Por ejemplo, al definir la homosexualidad:
* ¿Qué factor se debería tener más en cuenta?
* ¿El deseo de realizar cierto tipo de actos concretos con individuos del mismo sexo?
* ¿El historial sistemático de participaciones en actos de este tipo? ¿Ciertas características particulares de los deseos y fantasías íntimos del individuo?
* ¿El impulso constante que empuja a un individuo a buscar relaciones íntimas con personas del mismo sexo?
* ¿La identidad social impuesta por el propio individuo o por los demás?
* ¿Algún factor totalmente diferente a todos los anteriores?
En 1896, en un libro sobre la homosexualidad, el pensador francés Marc-André Raffalovich sostenía que había más de diez tipos diferentes de inclinaciones o comportamientos afectivos encasillados en el término “homosexualidad” (que él denominada “unisexualidad”). Raffalovich conocía de cerca la materia: él elaboró las crónicas sobre los juicios, encarcelamiento y descrédito social del escritor Oscar Wilde, juzgado por cargos de “conducta indecente” con otros hombres. El propio Raffalovich mantuvo una larga relación íntima con John Gray, un literato al que se le atribuye haber inspirado el clásico de Wilde El Retrato de Dorian Gray. También se puede remitirnos a la amplia literatura psicoanalítica de principios del siglo XX sobre el deseo sexual, en la cual las experiencias de sujetos concretos y sus casos clínicos se catalogaron con todo lujo de detalles. Esos ejemplos clínicos ponen de relieve la '''complejidad''' que aún hoy en día '''afrontan''' los '''estudiosos''' a la hora de intentar '''establecer''' '''categorizaciones''' claras de los ricos y variados fenómenos afectivos y de comportamiento asociados al deseo sexual, tanto en la atracción hacia personas del mismo sexo como del sexo opuesto.


En claro contraste con esa complejidad inherente se encuentra otro fenómeno que puede delimitarse sin ambigüedades: el embarazo. Una mujer está o no embarazada, lo que permite la clasificación relativamente sencilla de los sujetos a estudiar en una investigación: comparar a mujeres embarazadas con otras que no lo están. Pero, ¿cómo pueden los investigadores comparar, pongamos por ejemplo, hombres “gais” con hombres “heterosexuales” en un estudio o en toda una serie de ellos, sin unas '''definiciones''' mutuamente '''excluyentes''' y '''exhaustivas''' de los '''términos''' “gay” y “heterosexual”?
La identidad de género no debería entenderse como una característica aislada ni puntual en la vida de una persona, sino más bien como un aspecto dentro de una perspectiva de desarrollo, integrada dentro del concepto más amplio de identidad personal. El desarrollo psicosexual puede comprenderse como un resultado de la interacción recíproca de factores biológicos, psicológicos, sociales y culturales<ref>{{Cita publicación|url=|título=Intervenciones terapéuticas en disforia de género de niños y adolescentes|apellidos=Gatica|nombre=G.|apellidos2=Almonte|nombre2=C.|fecha=2015|publicación=Chil Psiquiatr Neurol
Infanc Adolesc|volumen=26|páginas=121 - 32|fechaacceso=|doi=|pmid=}}</ref>. Para la gran mayoría de las personas, la identidad de género se establece en la niñez, es consistente con su sexo biológico y permanece estable hasta la adultez<ref name=":3">{{Cita publicación|url=|título=Practice parameter on gay, lesbian, or bisexual sexual orientation, gender nonconformity, and gender discordance in children and adolescents|apellidos=Adelson|nombre=SL.|fecha=2012|publicación=J Am Acad Child Ado|volumen=51|páginas=957 - 74|fechaacceso=|doi=10.1016/j.jaac.2012.07.004|pmid=}}</ref>. Sin embargo, cerca del 1% de los niños preadolescentes refiere sentir '''discordancia''' entre su '''sexo''' y su '''género''', y presenta lo que se conoce actualmente como disforia de género<ref>{{Cita publicación|url=|título=Estimating population size and demographic characteristics of lesbian, gay, bisexual, and transgender youth in middle school|apellidos=Shields|nombre=JP.|apellidos2=Cohen|nombre2=R.|fecha=2013|publicación=J Adolesc Health|volumen=2|páginas=248 - 50|fechaacceso=|doi=10.1016/j.jadohealth.2012.06.016|pmid=|apellidos3=Glassman|nombre3=JR.|apellidos4=Whitaker|nombre4=K.|apellidos5=Franks|nombre5=H.|apellidos6=Bertolini|nombre6=I.}}</ref><ref>{{Cita publicación|url=|título=The health and well-being of transgender high school students: Results from the New Zealand adolescent health survey (Youth’12)|apellidos=Clark|nombre=TC.|apellidos2=Lucassen|nombre2=MF.|fecha=2014|publicación=J Adolesc Health|volumen=1|páginas=93 - 9|fechaacceso=|doi=10.1016/j.jadohealth.2013.11.008|pmid=|apellidos3=Bullen|nombre3=P.|apellidos4=Denny|nombre4=SJ.|apellidos5=Fleming|nombre5=TM.|apellidos6=Robinson|nombre6=EM.}}</ref>.


Para mejorar la precisión, algunos investigadores han categorizado conceptos asociados a la sexualidad humana a lo largo de un ''continuum'' o escala según variaciones de presencia, prominencia o intensidad. Algunas escalas se centran tanto en la intensidad como en el objeto del deseo sexual. Entre las de uso más amplio y conocido se encuentra la '''escala de Kinsey''', creada en la década de 1940 para clasificar los deseos y orientación sexual con criterios supuestamente cuantificables. A los participantes en el estudio se les pidió escoger una opción entre las siguientes:
=== Disforia de género: como trastorno psiquiátrico ===
# Exclusivamente heterosexual.
El '''trastorno de identidad de género''', término obsoleto utilizado en una versión anterior del DSM y ya eliminado en la quinta edición, se empleaba como '''diagnóstico psiquiátrico'''. Si comparamos los criterios de diagnóstico para disforia de género (el término vigente actualmente) y trastorno de identidad de género (el término previo), vemos que ambos requieren que el paciente muestre “una ''marcada incongruencia entre el género que siente/expresa y el asignado''.”<ref name=":8" />
# Predominantemente heterosexual, con experiencias homosexuales esporádicas.
# Predominantemente heterosexual, aunque con experiencias homosexuales más que esporádicas.
# Igualmente heterosexual que homosexual.
# Predominantemente homosexual, aunque con experiencias heterosexuales más que esporádicas.
# Principalmente homosexual, con experiencias heterosexuales esporádicas.
# Exclusivamente homosexual.
No obstante, esta propuesta tiene limitaciones considerables. En principio, parámetros de esta índole son útiles en sociología ya que pueden emplearse, por ejemplo, en ensayos empíricos como la clásica “prueba t”, que ayuda a los investigadores a cuantificar estadísticamente diferencias significativas entre grupos de datos. Sin embargo, muchos parámetros en ciencias sociales son “ordinales,” es decir, son '''variables''' '''clasificadas''' '''jerárquicamente''' a lo largo de un ''continuum'' único y unidimensional, pero no tienen un valor intrínsecamente significativo más allá de eso. En el caso de la escala de Kinsey, la situación es aún peor, ya que cuantifica cómo se autodefinen los individuos, y no aclara si los valores que indican hacen referencia en su conjunto a un mismo aspecto de la sexualidad (diferentes personas pueden interpretar que los términos “heterosexual” y “homosexual” se refieren a sentimientos de atracción o a la excitación o las fantasías o a las conductas o a cualquier combinación de los mismos). La ambigüedad de sus términos limita profundamente el uso de la escala de Kinsey como parámetro ordinal que permita una clasificación jerárquica de las variables a lo largo de un ''continuum'' único y unidimensional. Por consiguiente, no está claro que esta escala sirva a los investigadores para hacer ni tan siquiera clasificaciones rudimentarias entre grupos relevantes con criterios cualitativos, y para clasificar jerárquicamente variables o realizar experimentos de conducta controlados.


== La hipótesis del “nacido así” (“Born that Way”), en tela de juicio ==
La diferencia fundamental es que '''un diagnóstico de disforia de género implica''' que el paciente debe presentar además “un '''malestar clínicamente significativo''' o deterioro en el ámbito social, ocupacional u otras áreas importantes del funcionamiento” asociadas a esos sentimientos de incongruencia<ref name=":8" />.  
Los estudios apuntan a que, si bien los '''factores''' '''genéticos''' o innatos pueden '''ejercer''' una '''influencia''', aunque sea indirecta a través de aspectos como ciertos rasgos de la personalidad, en la aparición de la atracción hacia personas del mismo sexo, esos factores biológicos no pueden proporcionar una explicación completa, por lo que los factores ambientales y vivenciales pueden tener un papel importante.


La noción del “nacido así,” que asegura que la homosexualidad y la heterosexualidad son biológicamente innatas o producto de factores muy tempranos de desarrollo, ha inducido a muchas personas no versadas en la materia a pensar que la homosexualidad y la heterosexualidad, en un sujeto dado, son inalterables y están determinadas completamente al margen de la libertad de elección, del comportamiento, de las experiencias vitales y de los contextos sociales. Es posible demostrar en el análisis de la literatura científica relevante, los estudios que no respaldan esa visión.
'''No todos los individuos transgénero padecen un trastorno psiquiátrico.''' Por ejemplo, no se considera que un varón biológico que se identifica como mujer tenga un trastorno psiquiátrico a menos que experimente un malestar psicosocial significativo derivado de esa incongruencia{{Harvnp |Mayer|McHugh|2016|p=90}}.  


==== Estudios con gemelos ====
Un diagnóstico de disforia de género puede ser parte de los criterios utilizados para justificar una '''cirugía de reasignación de sexo''' u otras intervenciones clínicas. Asimismo, '''un paciente que ha sido sometido a modificaciones médicas''' o quirúrgicas para “expresar” su identidad de género '''puede seguir sufriendo disforia de género'''. Es la naturaleza del conflicto la que define el trastorno, no el hecho de que el género expresado difiera del biológico{{Harvnp |Mayer|McHugh|2016|p=90}}.
Un método de investigación determinante para evaluar si los rasgos biológicos o psicológicos tienen base genética es el estudio de gemelos idénticos. Si hay una alta probabilidad de que ambos miembros en una pareja de gemelos idénticos, que comparten el mismo genoma, muestren un rasgo que uno de ellos manifiesta (lo que se conoce como tasa de concordancia), entonces se infiere que es posible que factores genéticos estén relacionados en ese rasgo. Si, por el contrario, la tasa de concordancia en gemelos idénticos no es superior para ese mismo rasgo a la que presentan mellizos (que comparten, término medio, solo la mitad de los genes), eso indicaría que el '''entorno''' '''compartido''' puede ser un '''factor''' más importante que los genes compartidos.


Uno de los pioneros en genética del comportamiento, que fue uno de los primeros investigadores en utilizar gemelos para estudiar el efecto de los genes en los rasgos— incluyendo la orientación sexual—fue el psiquiatra Franz Josef Kallmann. En un artículo de referencia publicado en 1952, declaraba que, de todos los pares de gemelos idénticos que había estudiado, si uno de ellos era gay, entonces ambos lo eran, lo que suponía una asombrosa tasa de concordancia del 100% para la homosexualidad entre gemelos idénticos. 31 Si dicho resultado se hubiera podido replicar y el estudio se hubiera concebido mejor, habría sido la corroboración más antigua de la hipótesis del “nacido así.” No obstante, el estudio recibió fuertes críticas. Por ejemplo, el filósofo y profesor de derecho Edward Stein apunta que Kallmann no ofreció pruebas de que los gemelos de su estudio fueran en realidad genéticamente idénticos. Además, su muestra procedía de pacientes psiquiátricos, presos y otros grupos de individuos a través de lo que Kallmann describía como “contactos directos con el mundo homosexual clandestino,” afirmación que llevó a Stein a asegurar que dicha muestra “''no constituía en modo alguno una sección transversal representativa razonable de la población homosexual''”. Muestreos como el de Kallmann se conocen como '''muestras''' de '''conveniencia''', ya que suponen seleccionar a sujetos de poblaciones de fácil acceso, “más convenientes,” para el investigador.
Los problemas de '''identidad de género''' también pueden derivarse de '''patologías intersexuales''' (presencia de genitales ambiguos a causa de anomalías genéticas). Esos trastornos de desarrollo sexual, aunque raros, pueden contribuir a disforia de género en ciertos casos<ref name=":8" />{{Harvnp |Mayer|McHugh|2016|p=91}}.


Otros estudios bien diseñados con gemelos que analizan el componente genético de la homosexualidad indican que es probable que los factores genéticos desempeñen algún papel a la hora de determinar la orientación sexual. Por ejemplo, en el año 2000 el psicólogo J. Michael Bailey y colegas llevaron a cabo un amplio estudio sobre la orientación sexual usando gemelos del Australian National Health and Medical Research Council Twin Registry, con una gran muestra probabilística que, por consiguiente, era más susceptible de ser representativo de la población general que el de Kallmann. El estudio empleaba la escala de Kinsey para operacionalizar la orientación sexual y estimaba unas tasas de concordancia para la homosexualidad de un 20% en hombres y de un 24% en mujeres en parejas de gemelos idénticos (monocigóticos), en comparación con un 0% en hombres y un 10% en mujeres en gemelos no idénticos (fraternos, dicigóticos). La diferencia en las tasas de concordancia estimadas era estadísticamente significativa en hombres pero no en mujeres. Sobre la base de esos hallazgos, los investigadores estimaron que la heredabilidad de la homosexualidad en hombres era de 0,45 con un amplio intervalo de confianza al 95% entre 0,00 y 0,71; en mujeres fue de 0,08, con un intervalo de confianza entre 0,00 y 0,67. Estas estimaciones sugieren que en el '''hombre''', el 45% de las diferencias entre determinadas orientaciones sexuales (homosexual frente a heterosexual, según mediciones de la escala de Kinsey) podría '''atribuirse''' a '''diferencias''' '''genéticas'''.
La transexualidad o disforia de género es definida como una manifestación persistente de discordancia personal entre el sexo asignado al nacimiento (genético, gonadal, genital y morfológico) y sexo/género sentido. Como consecuencia de la discordancia la persona experimenta un sentimiento de profundo '''rechazo''' hacia las '''características''' '''sexuales''' primarias y secundarias de su sexo biológico y busca adecuar su cuerpo mediante tratamientos hormonales y quirúrgicos para corregir su apariencia y conseguir vivir y ser tratado socialmente según el genero sentido y deseado, solicitando con posterioridad rectificar la identidad registral del sexo con el fin de legalizar el nuevo sexo y nombre en sus documentos.<ref name=":0">{{Cita publicación|url=https://www.adolescenciasema.org/ficheros/PEDIATRIA%20INTEGRAL/GPC%20Disforia%20de%20genero.pdf|título=Disforia de género en infancia y adolescencia: Guía de práctica clínica|apellidos=Hurtado-Murillo|nombre=Felipe|fecha=2015|publicación=Rev Esp Endocrinol Pediatr|volumen=6|fechaacceso=25 de mayo 2020|doi=|pmid=}}</ref>


Por último, Bearman y Brückner no hallaron pruebas de una influencia genética significativa en la atracción sexual. Para demostrarse una influencia significativa sería necesario que gemelos idénticos tuvieran tasas de concordancia notablemente superiores en la atracción hacia el mismo sexo que mellizos o hermanos no gemelos. No obstante, en el estudio las tasas eran estadísticamente similares: los gemelos idénticos presentaban una concordancia del 6,7%; los mellizos dicigóticos, del 7,2%, y los hermanos de padre y madre, del 5,5%. Los autores concluían que “''la influencia genética, de haberla, es más probable que solo pueda manifestarse dentro de estructuras sociales específicas y circunscritas.” Sobre la base de los datos obtenidos, los autores indicaban que la única estructura social observada que podía posibilitar esa manifestación genética era la “'''socialización''' de '''género''' '''asociada''' a parejas de mellizos primogénitos de distinto sexo'',” un caso más acotado. Por consiguiente, deducían que los resultados “''respaldan la hipótesis de que una '''menor''' '''socialización''' de género en la primera '''infancia''' y en la '''preadolescencia''' conforma las subsiguientes preferencias románticas hacia personas del mismo sexo''.” Si bien esos hallazgos son interesantes, es necesario realizar más estudios para confirmar dicha hipótesis. Asimismo, los autores defendían que las mayores tasas de concordancia en la atracción hacia individuos del mismo sexo apuntadas en estudios previos podrían no ser fiables debido a problemas metodológicos como el uso de muestras no representativas o muestras de tamaño reducido (no obstante, cabe indicar que esas observaciones se publicaron antes de la realización del estudio de Långström y colegas, que emplea un diseño de estudio que no parece tener esas limitaciones).
=== Situación actual ===
A pesar de que hay muchos casos de disforia de género que no se asocian a estas condiciones intersexuales identificables, la disforia de género tal vez podría representar un tipo diferente de condición intersexual en que las características primarias sexuales, como los genitales, se desarrollan con normalidad, mientras que las secundarias asociadas al desarrollo cerebral evolucionan según el patrón del sexo opuesto{{Harvnp |Mayer|McHugh|2016|p=91}}. Existe una controversia con respecto a las influencias que determinan la naturaleza de las diferencias neurológicas, psicológicas y de conducta entre los sexos<ref>{{cita publicación|apellidos1=Pásaro Méndez|nombre1=Ignacio|apellidos2=Fernández García|nombre2=Rosa María|título=¿La identidad sexual es una opción? Un estudio sobre la base genética de la transexualidad|publicación=Cuadernos de Bioética|fecha=2017|volumen=XXVIII|número=3|fechaacceso=24 mayo 2020|url=https://www.bioeticaweb.com/la-identidad-sexual-es-una-opcion-un-estudio-sobre-la-base-genetica-de-la-transexualidad/|apellidos=|doi=|pmid=}}</ref>.  


En conclusión con los estudios utilizando gemelos, podría afirmarse que no hay pruebas científicas fiables de que la orientación sexual venga determinada por los genes, si bien hay pruebas de que los genes desempeñan alguna influencia en la orientación sexual. Por lo tanto, la pregunta “'''¿los gais nacen así?'''” requiere de una aclaración. '''No hay''' prácticamente '''prueba''' alguna de que alguien, gay o heterosexual, “nazca así,” si con ello se pretende decir que su orientación sexual estaba genéticamente determinada. Sin embargo, ciertas pruebas de los estudios con gemelos señalan que determinados perfiles genéticos quizás sí aumenten la probabilidad de que una persona se identifique más tarde como gay o tenga una conducta sexual con personas del mismo sexo, sobre todo si esta persona tiene experiencias y vivencias personales que acabarían siendo las verdaderas “causas” de dicha orientación sexual
El curso clínico o la historia natural de la disforia de género es algo aún en investigación<ref name=":4">{{Cita publicación|url=|título=Prepubescent transgender children: What we do and do not know|apellidos=Olson|nombre=K.|fecha=2016|publicación=J Am Acad ChildAdolesc Psychiatry|páginas=155 - 56|fechaacceso=|doi=10.1016/j.jaac.2015.11.015|pmid=}}</ref>. Se han hecho estudios de seguimiento de niños y adolescentes hasta la edad adulta que tratan de evaluar cuántos de ellos persisten con la disforia (y se presentan como transgéneros en la adultez) y cuántos desisten de ella. Las tasas de persistencia son muy distintas si se comparan niños hasta la edad adulta frente a adolescentes hasta la edad adulta. La persistencia de la disforia de género en niños en los distintos estudios de seguimiento fluctúa entre 2 a 39%<ref>{{Cita publicación|url=|título=Gender dysphoria in childhood|apellidos=Ristori|nombre=J.|apellidos2=Steensma|nombre2=TD.|fecha=2016|publicación=Int Rev Psychiatry|volumen=28|páginas=13 - 20|fechaacceso=|doi=|pmid=}}</ref>. No se sabe con seguridad cuáles serían los indicadores que podrían predecir qué niños persistirán, sin embargo, es posible ver que los niños que muestran signos más extremos de disforia de género tienden a identificarse posteriormente como transgéneros<ref name=":5">{{Cita publicación|url=|título=Psychosexual outcome of gender-dysphoric children|apellidos=Wallien|nombre=MS.|apellidos2=Cohen-Kettenis|nombre2=PT.|fecha=2008|publicación=J Am Acad Child Adolesc Psychiatry|volumen=12|páginas=1413-23|fechaacceso=|doi=10.1097/CHI.0b013e31818956b9|pmid=}}</ref>. Se ha sugerido que un posible predictor clave de la persistencia es la distinción entre los niños que '''creen''' '''ser''' del '''otro sexo''' frente a los que '''desean''' '''ser''' del '''otro sexo''', pero aún faltan estudios para confirmarlo<ref name=":4" /><ref name=":12">{{Cita publicación|url=https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/1359104510378303|título=Desisting and persisting gender dysphoria after childhood: A qualitative follow-up study|apellidos=Steensma|nombre=Thomas D.|apellidos2=Biemond|nombre2=Roeline|fecha=2011|publicación=Clin Child Psychol Psychiatry|volumen=16|páginas=499 - 516|fechaacceso=24 mayo 2020|doi=10.1177/1359104510378303|pmid=|apellidos3=de Boer|nombre3=Fijgje|apellidos4=Cohen-Kettenis|nombre4=Peggy T.|número=4}}</ref>, la mayoría de los niños con disforia de género finalmente se definirán como cisgénero (concordancia entre su sexo y su género), pero se ha visto que la orientación homosexual o bisexual es mayor que en el resto de la población<ref name=":5" /><ref name=":6">{{Cita publicación|url=|título=On the ‘‘natural history’’ of gender identity disorder in children|apellidos=Zucker|nombre=KJ.|fecha=2008|publicación=J Am Acad Child Adolesc Psychiatry|páginas=1361 - 3|fechaacceso=|doi=10.1097/CHI.0b013e31818960cf|pmid=}}</ref>. En estudios con adolescentes se observa que la mayoría de ellos persiste con la disforia en la adultez, muchas veces solicitando tratamiento hormonal o quirúrgico de reasignación de sexo<ref name=":3" /><ref name=":6" />.


== Tratamientos en niños preadolescentes ==
Los niños y adolescentes con disforia de género presentan más psicopatologías que controles de su misma edad, tienen más trastornos del ánimo, de ansiedad y disruptivos<ref name=":7">{{Cita publicación|url=|título=Psychiatric comorbidity in gender dysphoric adolescents|apellidos=De Vries|nombre=AL.|apellidos2=Doreleijers|nombre2=TA.|fecha=2011|publicación=J Child Psychol Psychiatry|fechaacceso=|doi=10.1111/j.1469-7610.2011.02426.x|pmid=|apellidos3=Steensma|nombre3=TD.|apellidos4=Cohen-Kettenis|nombre4=PT.}}</ref><ref>{{Cita publicación|url=|título=Baseline physiologic and psychosocial characteristics of transgender youth seeking care for gender dysphoria|apellidos=Olson|nombre=J.|apellidos2=Schrager|nombre2=SM.|fecha=2015|publicación=J Adolesc Health|volumen=4|páginas=374-80|fechaacceso=|doi=10.1016/j.jadohealth.2015.04.027|pmid=|apellidos3=Belzer|nombre3=M.|apellidos4=Simons|nombre4=LK.|apellidos5=Clark|nombre5=LF.}}</ref>. También, las tasas de autoagresiones e intentos de suicidio son altas: 10% de intentos de suicidio con edad promedio de 13,5 años<ref>{{Cita publicación|url=|título=Young people with features of gender dysphoria: Demographics and associated difficulties|apellidos=Holt|nombre=V.|apellidos2=Skagerberg|nombre2=E.|fecha=2016|publicación=Clinical Child Psychology and Psychiatry|fechaacceso=|doi=10.1177/1359104514558431|pmid=|apellidos3=Dunsford|nombre3=M.}}</ref>. Algunos investigadores han reportado mayor presencia de sintomatología de trastornos del espectro autista en pacientes con disforia de género<ref name=":7" />. Es posible que el estrés de ser minoría y el bullying que muchos de estos niños y adolescentes sufren, tenga algo que ver en la génesis de las comorbilidades<ref>{{Cita publicación|url=https://iacapap.org/content/uploads/H.3-GENDER-IDENTITY-Edition-2018-REVISED.pdf|título=Transgender and gender non-conforming youth|apellidos=Turban|nombre=JL.|apellidos2=De Vries|nombre2=AL.|fecha=2018|publicación=IACAPAP e-Textbook of Child and Adolescent Mental Health|fechaacceso=24 de mayo de 2020|doi=|pmid=|apellidos3=Zucker|nombre3=KJ.|apellidos4=Shadianloo|nombre4=S.}}</ref>.
 
== Tratamientos en niños preadolescentes y adolescentes ==
[[Archivo:Human-rights.jpg|miniaturadeimagen|Algunos profesionales no recomiendan como primera elección la transición social en la niñez. Ya que se ha estudiado en el caso de los niños la posibilidad de que desistan y decidan volver a vivir de acuerdo con su sexo natal.]]
El abordaje y tratamiento de la disforia de género en los niños preadolescentes es objeto de controversia, sin llegar aún a consenso, a diferencia de lo que ocurre en adolescentes y adultos, donde hay mayor concordancia entre los especialistas<ref>{{Cita publicación|url=|título=The Treatment of Gender Dysphoric/Gender Variant Children and Adolescents|apellidos=Drescher|nombre=J.|apellidos2=Byne|nombre2=W.|fecha=Marzo, 2012|publicación=PubMed|fechaacceso=|doi=10.1016/j.jadohealth.2015.04.027|pmid=}}</ref>. El objetivo general de todos los psicoterapeutas, independientemente del enfoque que utilicen, es '''optimizar''' el '''ajuste''' '''psicológico''' y el '''bienestar''' del '''niño'''. Sin embargo, lo que se entienda como bienestar puede diferir entre los profesionales, así como los objetivos de la terapia (una discordancia importante es si la prevención de la condición de transgénero en la adultez es un objetivo aceptable).
El abordaje y tratamiento de la disforia de género en los niños preadolescentes es objeto de controversia, sin llegar aún a consenso, a diferencia de lo que ocurre en adolescentes y adultos, donde hay mayor concordancia entre los especialistas<ref>{{Cita publicación|url=|título=The Treatment of Gender Dysphoric/Gender Variant Children and Adolescents|apellidos=Drescher|nombre=J.|apellidos2=Byne|nombre2=W.|fecha=Marzo, 2012|publicación=PubMed|fechaacceso=|doi=10.1016/j.jadohealth.2015.04.027|pmid=}}</ref>. El objetivo general de todos los psicoterapeutas, independientemente del enfoque que utilicen, es '''optimizar''' el '''ajuste''' '''psicológico''' y el '''bienestar''' del '''niño'''. Sin embargo, lo que se entienda como bienestar puede diferir entre los profesionales, así como los objetivos de la terapia (una discordancia importante es si la prevención de la condición de transgénero en la adultez es un objetivo aceptable).


La técnica consiste en la administración de agonistas reversibles de la GnRH para '''provocar''' una '''supresión''' de la '''expresión''' '''hormonal''' del menor y, con ello, el desarrollo de los caracteres sexuales propios de su género. La oportunidad o adecuación del empleo sistemático de agonistas reversibles de la GnRH puede ser cuestionada por varias razones.
La técnica consiste en la administración de agonistas reversibles de la GnRH para '''provocar''' una '''supresión''' de la '''expresión''' '''hormonal''' del menor y, con ello, el desarrollo de los caracteres sexuales propios de su género. La oportunidad o adecuación del empleo sistemático de agonistas reversibles de la GnRH puede ser cuestionada por varias razones:
# La primera, porque el diagnóstico de transexualismo en menores conlleva una gran complejidad y dificultad, por lo que existe un amplio margen de error.
# La segunda, porque la supresión de la pubertad tiene consecuencias directas en el desarrollo del menor.
# En tercer lugar, porque los citados tratamientos tienen unos riesgos y efectos secundarios en los menores, algunos de ellos no estudiados y desconocidos, lo cual, sin duda, debería ser ponderado.
# Porque los medicamentos utilizados no están ni diseñados, ni experimentados, para atención de menores con problemas de identidad de género. Por ello, se utilizan sin estar aprobados por las agencias reguladoras del medicamento para esa finalidad<ref>{{Cita publicación|url=https://www.bioeticaweb.com/valoracion-supresion-pubertad-menores-problemas-de-identidad-de-genero/|título=Valoración de la supresión de la pubertad en menores con problemas de identidad de género|apellidos=González Vázquez|nombre=Carmen|apellidos2=López Guzmán|nombre2=José|fecha=2018|publicación=Cuadernos de Bioética|volumen=29|número=97|páginas=247-256|fechaacceso=24 mayo 2020|doi=10.30444/CB.9|pmid=}}</ref>.
La intervención psicoterapéutica durante la fase hormonación es de '''apoyo psicológico''' para llevar a buen término el proceso de experiencia de vida real<ref name=":0" />.
 
Durante los años que se realiza la supresión puberal el adolescente deber seguir consultas psicológicas de seguimiento de forma regular, con el fin de evaluar los sentimientos sobre la transición, asegurar la decisión y enfrentarse de forma adecuada a los cambios en el rol de género deseado (test de vida real).


La literatura describe principalmente '''tres enfoques terapéuticos''' en niños, que han sido discutidos en profundidad en diferentes reportes y guías clínicas: el modelo terapéutico, el del watchful waiting y el afirmativo.
La literatura describe principalmente '''tres enfoques terapéuticos''' en niños, que han sido discutidos en profundidad en diferentes reportes y guías clínicas: el modelo terapéutico, el del watchful waiting y el afirmativo.


==== Modelo terapéutico ====
==== Modelo terapéutico ====
Un primer enfoque busca trabajar con los niños y sus familias intentando disminuir la disforia de género y la identificación y el comportamiento del sexo opuesto<ref>{{Cita publicación|url=|título=Gender identity disorder in childhood: Inconclusive advice to parents|apellidos=Dreger|nombre=A.|fecha=2009|publicación=The Hastings Center Report|volumen=39|páginas=26 - 29|fechaacceso=|doi=10.1353/hcr.0.0102|pmid=}}</ref>. Este tipo de abordaje se describe en la literatura desde la década de los sesenta, con variadas modalidades:  
Un primer enfoque busca trabajar con los niños y sus familias intentando disminuir la disforia de género y la identificación y el comportamiento del sexo opuesto<ref>{{Cita publicación|url=|título=Gender identity disorder in childhood: Inconclusive advice to parents|apellidos=Dreger|nombre=A.|fecha=2009|publicación=The Hastings Center Report|volumen=39|páginas=26 - 29|fechaacceso=|doi=10.1353/hcr.0.0102|pmid=}}</ref>.
 
En el protocolo descrito por Zucker los objetivos de la terapia son formulados caso a caso. Se conversa con los padres sobre qué es lo que esperan ellos de la terapia, generalmente esta intenta hacer sentir más cómodo al niño “en su propia piel”<ref name=":10">{{Cita publicación|url=https://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1080/00918369.2012.653309|título=A Developmental, Biopsychosocial Model for the Treatment of Children with Gender Identity Disorder|apellidos=Zucker KJ, Wood H, Singh D, Bradley S.|nombre=|fecha=2012|publicación=Journal of Homosexuality|volumen=59|número=3|páginas=369-397|fechaacceso=24 mayo 2020|doi=10.1080/00918369.2012.653309|pmid=}}</ref>, trabajar los sentimientos disfóricos y mejorar su adaptación psicosocial y calidad de vida. En algunos casos, el foco estará solo en la disforia del niño, en otros se pondrá atención a patología psiquiátrica concomitante del niño o de los padres, terapia de pareja, etc.
 
Este tipo de abordaje se describe en la literatura desde la década de los sesenta, con variadas modalidades:  
* Terapia de comportamiento.
* Terapia de comportamiento.
* Psicodinámica
* Psicodinámica
* Psicoanálisis.
* Psicoanálisis.
* Psicoeducación a padres.
* Psicoeducación a padres.
* Etc.  
* Etc.<ref name=":9" />
La condición de transgénero se considera generalmente como un '''objetivo no deseable''' por distintas razones: estigma social, sometimiento a tratamientos hormonales o quirúrgicos de por vida con riesgos asociados, etc.
La condición de transgénero se considera generalmente como un '''objetivo no deseable''' por distintas razones: estigma social, sometimiento a tratamientos hormonales o quirúrgicos de por vida con riesgos asociados, etc<ref name=":10" /><ref>{{Cita publicación|url=https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/1359104502007003005|título=Gender Identity Disorder in Young Boys: A Parent- and Peer-Based Treatment Protocol|apellidos=Meyer-Bahlburg|nombre=Heino F. L.|fecha=2002|publicación=Clinical Child Psychology and Psychiatry|volumen=7|número=3|páginas=360-376|fechaacceso=24 mayo 2020|doi=10.1177/1359104502007003005|pmid=}}</ref>.


==== Watchful waiting (espera atenta) ====
==== Watchful waiting (espera atenta) ====
Con este abordaje terapéutico no se hace ningún esfuerzo directo por disminuir la identificación o los comportamientos del sexo opuesto, el objetivo es acompañar al niño y su familia y permitir el desarrollo de la identidad de género de manera natural, sin perseguir un objetivo específico. Se realizan intervenciones a los niños y sus padres, en ellas se aconseja mantener las distintas opciones de identidad de género abiertas, pero '''evitando''' dentro de lo posible una '''transición''' '''social''' '''temprana''' (cambio de nombre, vestuario, etc.). Este enfoque ha sido especialmente trabajado por un equipo holandés, algunas de sus principales investigadoras son Peggy Cohen-Kettenis y Annelou de Vries.
Con este abordaje terapéutico no se hace ningún esfuerzo directo por disminuir la identificación o los comportamientos del sexo opuesto, el objetivo es acompañar al niño y su familia y permitir el desarrollo de la identidad de género de manera natural, sin perseguir un objetivo específico. Se realizan intervenciones a los niños y sus padres, en ellas se aconseja mantener las distintas opciones de identidad de género abiertas, pero '''evitando''' dentro de lo posible una '''transición''' '''social''' '''temprana''' (cambio de nombre, vestuario, etc.). Este enfoque ha sido especialmente trabajado por un equipo holandés, algunas de sus principales investigadoras son Peggy Cohen-Kettenis y Annelou de Vries <ref name=":11">{{Cita publicación|url=https://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1080/00918369.2012.653300|título=Clinical Management of Gender Dysphoria in Children and Adolescents: The Dutch Approach|apellidos=De Vries A, Cohen-Kettenis PT|nombre=|fecha=|publicación=Journal of Homosexuality|volumen=59|número=3|páginas=301-320|fechaacceso=24 mayo 29020|doi=10.1080/00918369.2012.653300|pmid=}}</ref>.


En el llamado modelo holandés (Dutch approach), la disforia de género se considera como una '''condición multifactorial''', donde los factores biológicos y psicosociales juegan un rol. En el diagnóstico y tratamiento se toma en cuenta una perspectiva del desarrollo la cual considera que el comportamiento atípico de género, e incluso el deseo de ser del otro sexo, puede ser una fase o una variante de desarrollo normal sin consecuencias adversas para el funcionamiento de un niño.
En el llamado modelo holandés (Dutch approach), la disforia de género se considera como una '''condición multifactorial''', donde los factores biológicos y psicosociales juegan un rol. En el diagnóstico y tratamiento se toma en cuenta una perspectiva del desarrollo, la cual considera que el comportamiento atípico de género, e incluso el deseo de ser del otro sexo, puede ser una fase o una variante de desarrollo normal sin consecuencias adversas para el funcionamiento de un niño<ref name=":11" />.


Los adolescentes que persisten con disforia de género pueden considerarse elegibles para la '''supresión''' de la '''pubertad''' y posterior tratamiento hormonal cruzado cuando alcanzan la '''edad''' de '''16 años'''. En el equipo holandés se considera que la suspensión de las intervenciones médicas a nivel físico en estos casos parece ser más dañina para el bienestar, tanto en la adolescencia como en la edad adulta, en comparación con los casos en que se proporcionaron dichas intervenciones.
Los adolescentes que persisten con disforia de género pueden considerarse elegibles para la '''supresión''' de la '''pubertad''' y posterior tratamiento hormonal cruzado cuando alcanzan la '''edad''' de '''16 años'''. En el equipo holandés se considera que la suspensión de las intervenciones médicas a nivel físico en estos casos parece ser más dañina para el bienestar, tanto en la adolescencia como en la edad adulta, en comparación con los casos en que se proporcionaron dichas intervenciones<ref name=":9" />.


==== Modelo afirmativo ====
==== Modelo afirmativo ====
En este enfoque, todos los resultados de la identidad de género se suelen considerar como válidos y deseables (con una visión no binaria de género), por lo que se afirma la identidad de género sentida por el niño, aunque no coincida con su sexo de nacimiento. Se permite y ayuda a niños a realizar la '''transición''' '''social''' '''temprana''' (en vestuario, nombre, etc.) si lo desean, después de una consejería caso a caso. Y una vez llegada la adolescencia se ofrece a los jóvenes la suspensión de la pubertad y el tratamiento hormonal cruzado. Este enfoque plantea que, si los profesionales de la salud y los padres intentan que los niños no conformes con su género se identifiquen con su sexo asignado al nacimiento, podrían contribuir a aumentar el estigma y finalmente llevarlos a tener alguna psicopatología<ref>{{Cita publicación|url=|título=From gender identity disorder to gender identity creativity: True gender self child therapy|apellidos=Ehrensaft|nombre=D.|fecha=2012|publicación=J Homosex|volumen=59|páginas=337 - 56|fechaacceso=|doi=10.1080/00918369.2|pmid=}}</ref>. El modelo afirmativo ha ganado cada vez más adeptos en el último tiempo, es el recomendado por la APA y, recientemente, también por la American Academy of Pediatrics<ref>{{Cita web|url=https://www.aappublications.org/|título=American Academy of Pediatrics}}</ref> (AAP).
En este enfoque, todos los resultados de la identidad de género se suelen considerar como válidos y deseables (con una visión no binaria de género), por lo que se afirma la identidad de género sentida por el niño, aunque no coincida con su sexo de nacimiento. Se permite y ayuda a niños a realizar la '''transición''' '''social''' '''temprana''' (en vestuario, nombre, etc.) si lo desean, después de una consejería caso a caso. Y una vez llegada la adolescencia se ofrece a los jóvenes la suspensión de la pubertad y el tratamiento hormonal cruzado.  
 
Este enfoque plantea que, si los profesionales de la salud y los padres intentan que los niños no conformes con su género se identifiquen con su sexo asignado al nacimiento, podrían contribuir a aumentar el estigma y finalmente llevarlos a tener alguna psicopatología<ref>{{Cita publicación|url=|título=From gender identity disorder to gender identity creativity: True gender self child therapy|apellidos=Ehrensaft|nombre=D.|fecha=2012|publicación=J Homosex|volumen=59|páginas=337 - 56|fechaacceso=|doi=10.1080/00918369.2|pmid=}}</ref>.  
 
El modelo afirmativo ha ganado cada vez más adeptos en el último tiempo, es el recomendado por la APA y, recientemente, también por la American Academy of Pediatrics<ref>{{Cita web|url=https://www.aappublications.org/|título=American Academy of Pediatrics}}</ref> (AAP).


== El riesgo de la cirugía de cambio de sexo, y los trastornos que acarrea ==
== El riesgo de la cirugía de cambio de sexo, y los trastornos que acarrea ==
''¿Se debe animar a la gente que siente que su género es otro que el marcado por su sexo biológico a que considere cambiar las conductas relacionadas con su orientación homosexual, o debe considerarse lo más racional que actúen según sienten?''
''¿Se debe animar a la gente que siente que su género es otro que el marcado por su sexo biológico a que considere cambiar las conductas relacionadas con su orientación homosexual, o debe considerarse lo más racional que actúen según sienten?''


Según el Dr. Paul McHugh, responde la pregunta diciendo creer firmemente que la gente, si son adultos, pueden hacer exactamente lo que quiera. De hecho y como adultos, lo que va a ocurrir en la población trans género y probablemente pronto, es que actuarán como lo que sienten que son, sin operarse. Si continúan con su visión personal de que debe permitirse que ellos '''hagan''' lo que '''quieran''' '''hacer''', que la '''gente''' '''debe''' '''respetarles''', la pregunta de por qué operarse y cambiarse el sexo biológico.
Según el Dr. Paul McHugh, responde la pregunta diciendo creer firmemente que la gente, si son adultos, pueden hacer exactamente lo que quieran. De hecho y como adultos, lo que va a ocurrir en la población transgénero y probablemente pronto, es que actuarán como lo que sienten que son, sin operarse. Si continúan con su visión personal de que debe permitirse que ellos '''hagan''' lo que '''quieran''' '''hacer''', que la '''gente''' '''debe''' '''respetarles''', la pregunta de por qué operarse y cambiarse el sexo biológico.<blockquote>“Eso además comportará unas ventajas añadidas. Por qué no decir simplemente ‘soy una mujer’, y vestirte como una mujer, y salir a la calle como una mujer. La pregunta de por qué soportar estas intervenciones tan serias. La mayoría de estas intervenciones son, puede decirse, '''no demasiado buenas'''. Y tampoco tienen resultados demasiado buenos al final del día, y por supuestos no demasiado agradables a la vista.</blockquote><blockquote>''“Nosotros los médicos sabemos que los tratamientos conllevan problemas y en particular los tratamientos que surgen de una teoría. Y ese es exactamente el motivo por el cual hemos desarrollado una medicina basada en la evidencia, con ensayos, a veces '''ensayos''' a '''ciegas''', seguimientos a largo plazo y cosas por el estilo y esta evidencia no se está utilizando… dicen: ‘ah bueno, estamos haciendo esto y hemos tenido buena suerte’. Pero '''no''' hacen un '''estudio''' '''comparativo''' y no están siguiendo estos casos lo suficiente en el tiempo”''<ref>{{Cita publicación|url=https://www.bioeticaweb.com/en-los-temas-de-genero-lo-primero-son-los-datos-cientificos-y-no-la-ideologia-entrevista-con-paul-mchugh/|título=En los temas de género lo primero son los datos científicos y no la ideología. Entrevista con Paul McHugh|apellidos=Picazo|nombre=Jordi|fecha=29 de noviembre de 2016|publicación=BioeticaWeb|fechaacceso=24 de mayo de 2020|doi=|pmid=}}</ref></blockquote>Los criterios para pasar a la fase quirúrgica genital no solamente exigen más de un año de tratamiento hormonal, sino también haber vivido de forma satisfactoria con el rol de género sentido a un nivel alto de satisfacción. El apoyo psicológico durante esta fase consiste en entrenar habilidades para el '''control''' de la '''ansiedad''' '''anticipatoria''' '''pre-quirúrgica''' y en pautas de control emocional.
 
Tras la cirugía de reasignación genital es preciso, por la especial vulnerabilidad que viven, '''apoyar''' con '''estrategias''' de '''afrontamiento''' y psicoeducación para el manejo y solución de situaciones o problemas cotidianos a nivel personal, social, de relación de pareja y sexual.<ref name=":0" />
 
== Aspectos antropológicos ==
'''A lo largo de la historia''' el '''concepto sexo''' ha tenido diversas interpretaciones, normalmente relacionadas con la reproducción y con el valor que se atribuía a los órganos sexuales. Frecuentemente se podía hablar de que los genitales del hombre mostraban externamente lo que en la mujer era interno e incluso bajo una terminología cuasi idéntica. Los órganos sexuales no se utilizaban para explicar las diferencias entre hombres y mujeres, sino para explicar las similitudes. De alguna forma se podía hablar de un sexo y dos géneros<ref>{{Cita libro|apellidos=Laqueur|nombre=Thomas|enlaceautor=|título=La construcción del sexo. Cuerpo y género desde los griegos hasta Freud.|url=|fechaacceso=|año=1994|editorial=Cátedra (Colección Feminismos)|isbn=978-8437612904|editor=|ubicación=|página=|idioma=|capítulo=}}</ref>.
 
'''Actualmente''' cuando se habla de sexo se refiere principalmente al biológico que viene dado por el conjunto de componentes genéticos, morfológicos y cerebrales. Se puede ser '''varón''' o '''mujer'''. Pero también se pueden dar situaciones poco habituales que se denominan intersexuales: hermafroditismo, pseudohermafroditismos, y disgenesia gonadal.
 
'''[[Género]]''' es el modo en que una persona identifica o expresa su sexualidad. Generalmente se acepta que es una '''construcción social y cultural''', y este es el punto sobre el que se dan los diversos posicionamientos: '''la [[Relación entre sexo y género|relación]] de esta construcción con la realidad sexo y cuerpo'''. El modo en el que alguien se identifica se llama '''identidad de género''', y la forma en que lo expresa externamente, '''expresión de género'''.
 
A la hora de elegir '''entre los diversos tratamientos''', '''no existe evidencia médica''' irrefutable para calificar a un enfoque terapéutico mejor que otro, y sí se observan '''diferencias importantes en la práctica clínica'''.
 
''¿A qué se puede atribuir la elección de tratamiento, si no es a la eficacia demostrada de uno sobre otro?'' Probablemente, la decisión de un profesional de la salud o equipo de adoptar determinado modelo estará influenciada por lo que crea que es lo mejor para el niño, y esto a su vez dependerá de cómo conceptualice la identidad de género y de su '''propia visión antropológica'''<ref name=":9" />.
 
Por ello, es de gran importancia comprender los supuestos antropológicos en que se fundamentan los diversos modelos, ya que a cada uno de ellos subyacen diferentes maneras de entender la [[Relación entre sexo y género|relación sexo-género]] en la persona y, por tanto, del rol de la '''corporalidad''' y de la '''autoconciencia''' en la '''identidad''' de '''género'''.
 
=== Identidad de género como realidad multifactorialmente constituida ===
En los '''modelos ''terapéutico''''' y '''''watchful waiting''''' se advierte el fuerte rol que atribuyen al '''ambiente''' y al desarrollo en la conformación del género. El primero  ve la niñez como el momento más adecuado para intervenir y aconseja intervenciones en el ambiente natural del niño para disminuir la disforia. .
 
En el '''modelo terapéutico''' se enfatiza que en la mayoría de las personas se llega a una congruencia sexo-género que es estable en el tiempo, pero algunos tienen problemas en este camino y desarrollan un sentimiento de disconfort con su propio cuerpo y con el rol de género asignado (disforia de género en la terminología actual). La labor terapéutica se centra en intentar que el niño se sienta cómodo en su propia piel trabajando los distintos factores que se han visto que tienen un rol en la conformación de la identidad de género. En este sentido, se podría postular que para ellos la identidad de género es una realidad que surge de factores biológicos y psicosociales, cognición social, psicopatología asociada y mecanismos psicodinámicos<ref name=":10" /> . El cuerpo no es visto como algo externo a la persona, sino como parte integral de ella, y la identidad de género sería la autointerpretación de la realidad corporal de cada persona, con las modulaciones del ambiente (sociedad, cultura) en que vive.
 
El '''segundo modelo propone esperar''' y ver cómo se resuelve la disforia de género al llegar a la pubertad. Como la mayoría de los niños resuelve su disforia previamente a la pubertad, se decide no intervenir antes de ese momento.
 
En ambos modelos, '''género y sexo están muy unidos, se coimplican''' y se hacen constantes referencias mutuas: la identidad de género se desarrolla desde una experiencia corporal personal (femenina o masculina) que se va llenando de significado en una cultura determinada. Existe una '''concepción binaria tanto del sexo como del género.''' Por lo mismo, los '''tratamientos''' propuestos van en la línea de resolver factores o problemas que pueda haber en la formación de la identidad de género, en un intento por aliviar la disforia. Sin embargo, cuando la disforia de género no remite, y los niños llegan a la adolescencia, se aceptan tratamientos médicos hormonales.
 
Los equipos que trabajan con estos dos enfoques resaltan uno de los pocos hallazgos comunes en los estudios: para '''la gran mayoría de los pacientes la disforia de género tiende a remitir poco antes de la adolescencia o al comienzo de ella,''' lo que llama a tener especial precaución en las recomendaciones y terapias que se hagan<ref name=":9" />.
 
=== Identidad de género como realidad interna neuropsíquica ===
En los profesionales que adoptan el '''modelo afirmativo''' para tratar la disforia de género, se advierte una concepción del '''género como realidad interna, relativamente fija, definida y aislada''', en algunos casos comprendida como neurobiológica, en otros como mental o espiritual. De esta manera, el género se concibe como desconectado del resto del cuerpo para dar la posibilidad de que en algunas personas el género coincida con el cuerpo (o sexo biológico) y en otras no.
 
Se habla del '''''true gender self''''' ('''el verdadero género del yo''') que se muestra a los padres, más que ser moldeado por ellos, sugiere un componente innato de la disconformidad de género, con escaso o nulo rol del ambiente <ref>{{Cita publicación|url=https://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1080/00918369.2012.653310|título=The Dynamic Development of Gender Variability|apellidos=Fausto-Sterling|nombre=A.|fecha=2012|publicación=Journal of Homsexuality|volumen=59|número=3|páginas=398-421|fechaacceso=24 mayo 2020|doi=10.1080/00918369.2012.653310|pmid=}}</ref>. El '''true gender self''' correspondería al núcleo de la identidad de género que está '''allí desde el nacimiento''' y reside dentro de nosotros, sobre todo “''en nuestro cerebro y mente […] Una vez que nacemos, el verdadero género del yo es definitivamente moldeado y canalizado a través de nuestra experiencia con el mundo externo, pero su centro siempre sigue siendo nuestra posesión personal, impulsada desde dentro en lugar de desde fuera''”<ref name=":13">{{Cita publicación|url=https://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1080/00918369.2012.653303|título=From Gender Identity Disorder to Gender Identity Creativity: True Gender Self Child Therapy|apellidos=Ehrensaft|nombre=Diane|fecha=2012|publicación=Journal of Homosexuality|volumen=59|número=3|páginas=337-356|fechaacceso=24 mayo 2020|doi=10.1080/00918369.2012.653303|pmid=}}</ref>.
 
Otros profesionales que siguen este modelo, afirman: ''“el '''género''' del individuo transgénero '''no cambia,''' ya que su cerebro (o alma) siempre ha sido su género afirmado”'' <ref name=":14">{{Cita publicación|url=https://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1080/00918369.2012.653302|título=Psychological Evaluation and Medical Treatment of Transgender Youth in an Interdisciplinary “Gender Management Service” (GeMS) in a Major Pediatric Center|apellidos=Edwards-Leeper|nombre=Laura|fecha=2012|publicación=Journal of Homosexaulity|volumen=59|número=3|páginas=321-336|fechaacceso=24 mayo 2012|doi=10.1080/00918369.2012.653302|pmid=}}</ref>. Para ellos, la identificación con el sexo opuesto (usualmente acompañada de disforia, pero no siempre) es una condición primariamente física más que psicológica. Y, en consecuencia, los tratamientos deberían enfocarse en los necesarios cambios hormonales y quirúrgicos para ir adecuando el cuerpo al género.
 
Junto con esta concepción de género, los autores que abogan por el modelo afirmativo suelen considerar el '''género y el sexo como categorías no binarias''', donde hay más opciones que el clásico masculino-femenino y hombre-mujer, todas ellas saludables mientras expresen realmente el verdadero self del individuo. Por lo mismo, en su práctica clínica no está dentro de los objetivos la prevención de la condición de transgénero puesto que esta no es vista como un trastorno<ref name=":13" /><ref name=":14" /><ref>{{Cita publicación|url=https://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1080/00918369.2012.653305|título=A Comprehensive Program for Children with Gender Variant Behaviors and Gender Identity Disorders|apellidos=Menvielle|nombre=Edgardo|fecha=2012|publicación=Journal of Homosexuality|volumen=59|número=3|páginas=357-368|fechaacceso=24 mayo 2020|doi=10.1080/00918369.2012.653305|pmid=}}</ref>.
 
La concepción del género y del sexo del modelo afirmativo es similar en ciertos puntos a la que postula la separación completa de sexo-género. Sin embargo, a diferencia de las corrientes que postulan que el género es producto exclusivo de la cultura y que dan mucha importancia a la libertad en la configuración de la identidad, en el modelo afirmativo se observa que la identidad de género deriva de la autopercepción de la persona, de un sentimiento de lo que se es más que de una decisión.
 
La '''persona transgénero descubre en ella, no elige,''' una discordancia entre su sexo asignado y el sexo sentido (identidad de género), y la explicación que da el enfoque afirmativo es que esto se debe a que ambos residen en lugares distintos: el sexo se deriva de los genitales, cromosomas y hormonas, y el género es producto del cerebro/mente/ espíritu. No hay una relación en el desarrollo de uno y otro, por lo que '''la identidad de género se concibe como desencarnada'''. Además, para este enfoque, esta última pareciera ser lo realmente decisivo, ya que, al estar radicado en el cerebro, la mente o el espíritu, el género comanda hacia dónde se dirige la terapia. Esa tríada sería el verdadero centro de la persona, donde se encuentra su identidad. Se ve aquí un rol importante de la autoconsciencia en la definición de la identidad personal, pero una identidad que no tiene la maleabilidad que le atribuye la ideología de género.  


“Eso además comportará unas ventajas añadidas. Por qué no decir simplemente ‘soy una mujer’, y vestirte como una mujer, y salir a la calle como una mujer. La pregunta de por qué soportar estas intervenciones tan serias. La mayoría de estas intervenciones son, puede decirse, '''no demasiado buenas'''. Y tampoco tienen resultados demasiado buenos al final del día, y por supuestos no demasiado agradables a la vista.<blockquote>''“Nosotros los médicos sabemos que los tratamientos conllevan problemas Y en particular los tratamientos que surgen de una teoría. Y ese es exactamente el motivo por el cual hemos desarrollado una medicina basada en la evidencia, con ensayos, a veces '''ensayos''' a '''ciegas''', seguimientos a largo plazo y cosas por el estilo y esta evidencia no se está utilizando… dicen: ‘ah bueno, estamos haciendo esto y hemos tenido buena suerte’. Pero '''no''' hacen un '''estudio''' '''comparativo''' y no están siguiendo estos casos lo suficiente en el tiempo”.''</blockquote>
En este sentido la '''visión antropológica''' del enfoque afirmativo '''no coincide plenamente con la [[ideología de género]]''', ni menos con la [[Ideología de género#Teor.C3.ADa Queer : Abandono de la distinci.C3.B3n entre g.C3.A9nero y sexo|teoría Queer,]] en la idea de una identidad de género totalmente moldeable por la libertad personal. Esto es distinto a la concepción del género como algo performativo y fluido, como hace Judith Butler, que termina por eliminar el mismo concepto de identidad<ref>Butler J. Gender Trouble: Feminism and the Subversion of Identity. New York: Routledge; 1999</ref> .


== Los roles que la sociedad asigna ==
== Aspectos éticos ==
Estos papeles "'''roles"''' están '''culturalmente imbuidos''' de la condición sexual e interrelacionados pero dirigen la atención de algunas personas al hecho de que los roles son diferentes. Puede que algunas personas de un sexo determinado deseen vivir el rol de otras personas. No se convierten en mujer si son hombres, simplemente viven una '''vida feminizada''' o '''masculinizada'''.
Es imprescindible que los profesionales reflexionen sobre las visiones que dirigen su actuar y las conversen con los pacientes y las familias, para que ellos puedan tomar una '''[[Consentimiento informado|decisión informada]]''', conscientes de las limitaciones de cada enfoque y de las reales posibilidades de los tratamientos ofrecidos, siempre orientados a '''lo mejor para el niño'''. Es especialmente importante '''hacer explícita la propia visión del clínico''', e informar que no es la única existente.  


El sexo existe, y es dado por la naturaleza; y existen los '''roles masculino y femenino''', diferentes, en las distintas culturas. Pero precisamente podrán ser traídos a la atención de cualquiera que tenga interés y tenga dudas acerca de cómo reaccionan las personas ante sus distintas expectativas en la vida; y si se llega a sentir que se tienen problemas es posible que se pueda encontrar –observando los diferentes roles en las diferentes culturas- una manera de solucionarlos.
En este sentido, es un deber de honestidad '''admitir ignorancia o incertidumbre donde existe''', sin proporcionar una respuesta definitiva cuando no la hay. Dado el estado del conocimiento sobre los diferentes modelos de abordaje y la efectividad de cada uno, un profesional honesto no puede decir que la evidencia objetiva muestre que su enfoque es el mejor <ref>{{Cita publicación|url=https://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1080/00918369.2012.653316|título=Commentary on the Treatment of Gender Variant and Gender Dysphoric Children and Adolescents: Common Themes and Ethical Reflections|apellidos=Stein|nombre=Edward|fecha=2012|publicación=Journal of Homosexuality|volumen=59|número=3|páginas=480-500|fechaacceso=24 mayo 2020|doi=10.1080/00918369.2012.653316|pmid=}}</ref>.


== Conclusión ==
Ciertamente, se advierten algunas limitaciones y costos en los abordajes terapéuticos que es necesario aclarar a los padres y pacientes. En lo que se refiere a niños preadolescentes, todavía no hay costos económicos y efectos adversos asociados a hormonas ni cirugías<ref>{{Cita libro|apellidos=La Asociación Mundial para la Salud Transgénero|nombre=|enlaceautor=|título=Normas de atención para la salud de personas trans y con variabilidad de género|url=https://www.wpath.org/media/cms/Documents/SOC%20v7/SOC%20V7_Spanish.pdf|fechaacceso=24 mayo 2020|año=2012|editorial=|isbn=|editor=|ubicación=|edición=7|página=|idioma=|capítulo=}}</ref>, puesto que no se realizan a edad tan temprana, sino solo con respecto al tipo de psicoterapia que se haga. Lo delicado está en '''decidir qué se hará a esta edad''' y lo que va a significar para después.  
El concepto de '''orientación''' '''sexual''' es excepcionalmente '''ambiguo''' comparado con otros rasgos psicológicos. En general, hace referencia al menos a uno de los tres aspectos siguientes: '''atracción''', '''conducta''' o '''identidad'''. Asimismo, hemos visto que con frecuencia la orientación sexual también hace referencia a otros aspectos: anhelos, afanes, necesidades percibidas de ciertas formas de compañía, etc. Es importante, por tanto, que los investigadores tengan claro cuál de esos ámbitos están estudiando y que, a la hora de interpretar los hallazgos, quienes leamos sus informes tengamos en mente las definiciones que esos investigadores hayan especificado.


Reflexionar filosóficamente sobre qué es la persona humana puede ayudar. La [[ética]] y la [[antropología]] pueden ser un real aporte en la búsqueda del bien del paciente de una manera integral. Es importante, además, tomar en consideración todo lo que la psicología del desarrollo ha aportado, e interpretar lo que dice el niño o adolescente según su nivel de desarrollo cognitivo y emocional. Por otro lado, también parece ser razonable, como dice Dreger, que cuando exista la posibilidad de trabajar con un determinado niño, explorando su identidad y expresión de género, y se le pueda dar la oportunidad de que resuelva su disforia de género y en el futuro no requiera tratamientos hormonales ni quirúrgicos, ¿por qué no hacerlo?
En este sentido, un '''punto crucial es la recomendación sobre la transición social,''' sobre todo si se considera su probable relación con la persistencia de la disforia y la solicitud de tratamientos en la adolescencia. Como los estudios de seguimiento muestran que la mayoría de los niños no persistirá con la disforia y no hay claridad en los indicadores de persistencia, algunos profesionales no recomiendan de entrada la transición social en la niñez. Se ha estudiado lo complejo que puede ser emocionalmente en el caso de que el niño desista y decida volver a vivir de acuerdo con su sexo natal (20)<ref name=":12" />. Por otro lado, se debe considerar también el costo de no hacer la transición en los niños que la desean muy fuertemente y experimentan ansiedad o incluso riesgo de autoagresiones.
 
De Vries y Cohen-Kettenis advierten también de otra limitación importante para tener en cuenta y conversar con los pacientes y la familia: aunque las hormonas y la cirugía (en la adolescencia y adultez) puedan aliviar la disforia de género, '''el deseo de haber nacido del otro sexo nunca será satisfecho por completo'''. Es necesario también aclarar a los pacientes lo prolongado de los tratamientos y la necesidad de seguimiento de por vida<ref name=":11" />.
 
== Otras voces ==
* [[Género]]
* [[Ideología de género]]
* [[Relación entre sexo y género]]


== Bibliografía ==
== Bibliografía ==


* {{cita publicación |apellidos1=González Vazquéz |nombre1=Carmen |apellidos2=López Guzmán |nombre2=José |año=28 de abril de 2019 |título=Valoración de la supresión de la pubertad en menores con problemas de identidad de género  |publicación=BioeticaWeb|volumen= |número= |páginas= |ubicación= |editorial= |issn= url=https://www.bioeticaweb.com/valoracion-supresion-pubertad-menores-problemas-de-identidad-de-genero/ |fechaacceso=24 de mayo de 2020}}
* {{cita publicación |apellidos1=González Vazquéz |nombre1=Carmen |apellidos2=López Guzmán |nombre2=José |año=28 de abril de 2019 |título=Valoración de la supresión de la pubertad en menores con problemas de identidad de género  |publicación=BioeticaWeb|volumen= |número= |páginas= |ubicación= |editorial= |fechaacceso=24 de mayo de 2020|url=https://www.bioeticaweb.com/valoracion-supresion-pubertad-menores-problemas-de-identidad-de-genero/|apellidos=|fecha=|doi=|pmid=}}


* {{cita publicación |apellidos=Picazo |nombre=Jordi |enlaceautor= |año=29 de noviembre de 2016  |título=En los temas de género lo primero son los datos científicos y no la ideología. Entrevista con Paul McHugh  |publicación=BioeticaWeb |volumen= |número= |páginas= |ubicación= |editorial= |issn= |url=https://www.bioeticaweb.com/en-los-temas-de-genero-lo-primero-son-los-datos-cientificos-y-no-la-ideologia-entrevista-con-paul-mchugh/ |fechaacceso=24 de mayo de 2020}}
* {{cita publicación |apellidos=Picazo |nombre=Jordi |enlaceautor= |año=29 de noviembre de 2016  |título=En los temas de género lo primero son los datos científicos y no la ideología. Entrevista con Paul McHugh  |publicación=BioeticaWeb |volumen= |número= |páginas= |ubicación= |editorial= |issn= |url=https://www.bioeticaweb.com/en-los-temas-de-genero-lo-primero-son-los-datos-cientificos-y-no-la-ideologia-entrevista-con-paul-mchugh/ |fechaacceso=24 de mayo de 2020}}


* {{cita publicación |apellidos1=Lawrence S. |nombre1=Mayer |apellidos2=McHugh |nombre2=Paul |año=2016 |título=Sexualidad y género Conclusiones de la Biología, la Psicología y las Ciencias Sociales |publicación=A Journal of Technology & Society  |volumen=50 |número= |páginas= |ubicación= |editorial= |issn= |url= |fechaacceso=}}
* {{cita publicación |apellidos1=Cox |nombre1=Paula |apellidos2=Carrasco |nombre2=María Alejandra |año=2020 |título=Disforia de género en niños y controversias en su tratamiento:dos concepciones distintas sobre la identidad de género |publicación=Pers Bioet |volumen=24 |número=1 |páginas= |ubicación= |editorial= |DOI= 10.5294/pebi.2020.24.1.5 |url=https://www.bioeticaweb.com/wp-content/uploads/12337-61253-2-PB.pdf |fechaacceso=24 mayo 2020|apellidos=|fecha=|doi=|pmid=|issn=0123-3122|página=57 - 76}}
 
* {{cita publicación |apellidos=Pérez Guirao |nombre=Francisco Javier  |enlaceautor= |año= |título=Identidad y diversidad cultural. Una visión antropológica del género y la sexualidad |publicación=Revista de estudios socioeducativos |volumen= |número= |páginas=12 - 32 |ubicación= |editorial= |issn= |url=https://rodin.uca.es/xmlui/bitstream/handle/10498/16977/N2-1.pdf |fechaacceso=25 de mayo de 2020}}
 
* {{cita publicación |apellidos=Hurtado-Murillo  |nombre=Felipe |enlaceautor= |año=2015 |título=Disforia de género en infancia y adolescencia: Guía de práctica clínica |publicación=Rev Esp Endocrinol Pediatr  |volumen=6 |número= |páginas= |ubicación=Valencia - España |editorial= |url= |fechaacceso=|fecha=|doi=|pmid=}}


* {{cita publicación |apellidos1=Cox |nombre1=Paula |apellidos2=Carrasco |nombre2=María Alejandra |año=2020 |título=Disforia de género en niños y controversias en su tratamiento:dos concepciones distintas sobre la identidad de género |publicación= |volumen=1 |número=24 |páginas= |ubicación= |editorial= |DOI= 10.5294/pebi.2020.24.1.5 |url= |fechaacceso=}}
* {{cita publicación |apellidos1=Fernández Rodríguez |nombre1=María|apellidos2=Guerra Mora |nombre2=Patricia |apellidos3=Díaz Méndez |nombre3= Mónica |apellidos4=Grupo GIDSEEN  |año=2014 |título=La disforia de género en la infancia en las clasificaciones diagnósticas |publicación=Psicosomática infanto-juvenil |volumen= |número= |páginas= |ubicación=Asturias |editorial= |issn=1695-4238|url=https://dialnet.unirioja.es/descarga/articulo/4802980.pdf |fechaacceso=25 de mayo de 2020}}
* {{cita publicación|url=https://www.bioeticaweb.com/wp-content/uploads/2016/09/Sexualidad-y-genero.pdf|título=Sexualidad y género. Conclusiones de la Biología, la Psicología y las Ciencias Sociales|apellidos1=Mayer|nombre1=Lawrence S. |apellidos2=McHugh|nombre2=Paul R.|publicación=The New Atlantis |número=50 |fecha=2016|fechaacceso=24 mayo 2020|doi=|pmid=}}


== Referencias ==
== Referencias ==
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[[Categoría:Género]]
[[Categoría:Sexualidad]]

Revisión actual del 18:11 30 may 2020

Pocas cuestiones son tan complejas y controvertidas como la orientación sexual del ser humano y la identidad de género, materias que están relacionados con algunos de los pensamientos y sentimientos más íntimos de las personas y que contribuyen a definirse como individuos y como seres sociales.

Los debates sobre las cuestiones éticas que plantean la orientación sexual y la identidad de género pueden ser muy acalorados y personales, y los temas políticos asociados desencadenan en ocasiones intensas polémicas. Es importante atenerse a lo qua la ciencia va diciendo, y evitar caer en planteamientos ideológicos. Sin embargo la ciencia todavía ha dicho pocas cosas sobre este tema[1].

Definición[editar | editar código]

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La American Psychological Association (APA), en la quinta edición de su Manual diagnóstico y estadístico de trastornos mentales (DSM-5)[2], describe la disforia de género como

una marcada incongruencia entre el sexo que la persona siente o expresa y el que se le asigna al nacer, asociada a un malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, que puede darse en niños, adolescentes y adultos.

Mientras que el sexo biológico es, con muy pocas salvedades, un rasgo binario (masculino o femenino) bien definido que se corresponde con el modo en que el cuerpo está organizado para la reproducción, la identidad de género es un atributo más subjetivo. Para la mayoría de personas, la propia identidad de género probablemente no constituya motivo de gran preocupación: la mayoría de personas de sexo biológico masculino se identifican con niños u hombres y la mayoría de las de sexo biológico femenino con niñas o mujeres. No obstante, hay individuos que manifiestan una incongruencia entre su sexo biológico e identidad de género. Si ese conflicto les empuja a solicitar asistencia profesional, entonces el problema se clasifica como “disforia de género”[3].

Tabla con criterios en niños[editar | editar código]

Criterios diagnósticos DSM-5 para disforia de género en niños (APA, 2013)[4]
DSM-5: DISFORIA DE GÉNERO EN NIÑOS 302.6 (F64.2)
A. Una marcada incongruencia entre el sexo que uno siente o expresa y el que se le asigna, de una duración mínima de seis meses, manifestada por un mínimo de seis de las características siguientes (una de las cuales debe ser el Criterio A1):

Un poderoso deseo de ser del otro sexo o una insistencia de que él o ella es del sexo opuesto (o de un sexo alternativo distinto del que se le asigna).

  1. En los chicos (sexo asignado), una fuerte preferencia por el travestismo o por simular el atuendo femenino; en las chicas (sexo asignado) una fuerte preferencia por vestir solamente ropas típicamente masculinas y una fuerte resistencia a vestir ropas típicamente femeninas.
  2. Preferencias marcadas y persistentes por el papel del otro sexo o fantasías referentes a pertenecer al otro sexo.
  3. Una marcada preferencia por los juguetes, juegos o actividades habitualmente utilizados o practicados por el sexo opuesto.
  4. Una marcada preferencia por compañeros de juego del sexo opuesto.
  5. En los chicos (sexo asignado), un fuerte rechazo a los juguetes, juegos y actividades típicamente masculinos, así como una marcada evitación de los juegos bruscos; en las chicas (sexo asignado), un fuerte rechazo a los juguetes, juegos y actividades típicamente femeninos.
  6. Un marcado disgusto con la propia anatomía sexual.
  7. Un fuerte deseo por poseer los caracteres sexuales, tanto primarios como secundarios, correspondientes al sexo que se siente.

B. El problema va asociado a un malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, escolar u otras áreas importantes del funcionamiento.

Especificar si: Con un trastorno de desarrollo sexual (p. ej., un trastorno adrenogenital congénito como 255.2 [E25.0] hiperplasia adrenal congénita o 259.50 [E34.50] síndrome de insensibilidad androgénica).

Tabla con criterios en adolescentes o adultos[editar | editar código]

Criterios diagnósticos DSM-5 para Disforia de Género en adolescentes y adultos (APA, 2013).
DSM-5:DISFORIA DE GÉNERO EN ADOLESCENTES Y ADULTOS 302.85(F64.1)

DSM-5:DISFORIA DE GÉNERO EN ADOLESCENTES Y ADULTOS

302.85(F64.1)

A. Una marcada incongruencia entre el sexo que uno siente o expresa y el que

se le asigna, de una duración mínima de seis meses, manifestada por un mínimo

de dos de las características siguientes:

  1. Una marcada incongruencia entre el sexo que uno siente o expresa y sus caracteres sexuales primarios o secundarios (o en los adolescentes jóvenes, los caracteres sexuales secundarios previstos).
  2. Un fuerte deseo por desprenderse de los caracteres sexuales propios primarios o secundarios, a causa de una marcada incongruencia con el sexo que se siente o se expresa (o en adolescentes jóvenes, un deseo de impedir el desarrollo que los caracteres sexuales secundarios previstos).
  3. Un fuerte deseo por poseer los caracteres sexuales, tanto primarios como secundarios, correspondientes al sexo opuesto.
  4. Un fuerte deseo de ser del otro sexo (o de un sexo alternativo distinto del que se le asigna).
  5. Un fuerte deseo de ser tratado como del otro sexo (o de un sexo alternativo distinto del que se le asigna).
  6. Una fuerte convicción de que uno tiene los sentimientos y reacciones típicos del otro sexo (o de un sexo alternativo distinto del que se le asigna).

B. El problema va asociado a un malestar clínicamente significativo o a deterioro

en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.

Especificar si:

Con un trastorno de desarrollo sexual (p. ej., un trastorno adrenogenital congénito como 255.2 [E25.0] hiperplasia adrenal congénita o 259.50 [E34.50] síndrome de insensibilidad androgénica).

Postransición: el individuo ha hecho la transición a una vida de tiempo completo con el sexo deseado (con o sin legalización del cambio de sexo) y se ha sometido (o se está preparando para someterse) por lo menos a una intervención o tratamiento médico de cambio de sexo, por ejemplo, un tratamiento continuo con hormonas del sexo opuesto o a una intervención quirúrgica de cambio de sexo para confirmar el sexo deseado (p. ej., penectomía, vaginoplastía en un individuo nacido hombre; mastectomía o faloplastía en una paciente nacida mujer).

Identidad de género: camino hacia la disforia de género[editar | editar código]

Conceptos subyacentes[editar | editar código]

Una de las dificultades centrales a la hora de examinar y estudiar la orientación sexual es que los conceptos subyacentes de “deseo sexual,” “atracción sexual” y “excitación sexual” pueden ser ambiguos, y aún queda menos claro qué significa que una persona se identifique con una determinada orientación sexual en virtud de unas pautas de deseo, atracción o estado de excitación específicas.

La palabra “desear” en sí misma se puede emplear para cubrir un aspecto de la voluntad que, de forma más natural, expresa el término “querer” (relacionado con “apetecer” o “antojar”): quiero salir a cenar, o quiero hacer un viaje en coche con mis amigos el próximo verano o quiero acabar este proyecto. Cuando “desear” se utiliza en este sentido, los objetos del deseo son metas relativamente definidas (algunas de ellas perfectamente realizables, como trasladarse a otra ciudad o cambiar de trabajo; otras pueden ser más ambiciosas y estar fuera de alcance, como el sueño de ser una estrella de cine internacional). Sin embargo, con frecuencia con el término “deseo” se pretende incluir elementos menos concisos: anhelos indefinidos de una vida que, en algún sentido no específico, es diferente o mejor; un sentimiento incipiente de que algo falta o es insuficiente en la vida o en el mundo; o, en la literatura psicoanalítica, unas fuerzas dinámicas inconscientes que conforman nuestro comportamiento cognitivo, emocional y social pero que son independientes de la percepción ordinaria y consciente de nosotros mismos.

Algunas de las formas en que se ha empleado en contextos científicos el término “deseo sexual”, lo relacionan con uno o más de los siguientes fenómenos:

  1. Estados de excitación física que pueden o no estar ligados a una actividad física específica; pueden o no ser objeto de percepción consciente.
  2. Interés erótico consciente en respuesta al atractivo que se ve en otros (en la percepción, en la memoria o en fantasías), que puede entrañar o no alguno de los procesos corporales asociados a los estados cuantificables de excitación física.
  3. Gran interés en encontrar pareja o tener una relación duradera.
  4. Aspiraciones románticas y sentimientos asociados con pasiones pasajeras o enamoramiento de un individuo en particular.
  5. Inclinación a sentir apego por individuos específicos.
  6. Motivación general de buscar relaciones íntimas con un miembro de un grupo específico.
  7. Una apreciación estética que se aferra a la belleza percibida en otros.[5]

Identidad de género[editar | editar código]

El término identidad de género fue introducido al léxico profesional por Hooker y Stoller en los años sesenta como un concepto que describía el desarrollo en el niño de un sentido fundamental de pertenencia a un sexo determinado[6]. Luego se comenzó a utilizar de manera cada vez más frecuente el concepto disforia de género para referirse a los pacientes, particularmente adultos, que se sentían infelices con su cuerpo y buscaban ayuda por medio de tratamientos hormonales o quirúrgicos de reasignación de sexo[7].

A fines de los años setenta se ingresaron los diagnósticos relacionados con la problemática de género a las principales clasificaciones diagnósticas contemporáneas. En la Clasificación Internacional de Enfermedades[8], en su novena versión, definen el trastorno de la identidad psicosexual. En el DSM ((Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders)[9] se incorpora el trastorno de identidad de género (TIG, o en inglés GID, Gender Identity Disorder) en su tercera versión, de 1980[10], que describía el TIG en niños y adolescentes y el transexualismo para adultos, con la característica esencial en ambos de “incongruencia entre sexo anatómico e identidad de género”.

La identidad de género no debería entenderse como una característica aislada ni puntual en la vida de una persona, sino más bien como un aspecto dentro de una perspectiva de desarrollo, integrada dentro del concepto más amplio de identidad personal. El desarrollo psicosexual puede comprenderse como un resultado de la interacción recíproca de factores biológicos, psicológicos, sociales y culturales[11]. Para la gran mayoría de las personas, la identidad de género se establece en la niñez, es consistente con su sexo biológico y permanece estable hasta la adultez[12]. Sin embargo, cerca del 1% de los niños preadolescentes refiere sentir discordancia entre su sexo y su género, y presenta lo que se conoce actualmente como disforia de género[13][14].

Disforia de género: como trastorno psiquiátrico[editar | editar código]

El trastorno de identidad de género, término obsoleto utilizado en una versión anterior del DSM y ya eliminado en la quinta edición, se empleaba como diagnóstico psiquiátrico. Si comparamos los criterios de diagnóstico para disforia de género (el término vigente actualmente) y trastorno de identidad de género (el término previo), vemos que ambos requieren que el paciente muestre “una marcada incongruencia entre el género que siente/expresa y el asignado.”[2]

La diferencia fundamental es que un diagnóstico de disforia de género implica que el paciente debe presentar además “un malestar clínicamente significativo o deterioro en el ámbito social, ocupacional u otras áreas importantes del funcionamiento” asociadas a esos sentimientos de incongruencia[2].

No todos los individuos transgénero padecen un trastorno psiquiátrico. Por ejemplo, no se considera que un varón biológico que se identifica como mujer tenga un trastorno psiquiátrico a menos que experimente un malestar psicosocial significativo derivado de esa incongruencia[15].

Un diagnóstico de disforia de género puede ser parte de los criterios utilizados para justificar una cirugía de reasignación de sexo u otras intervenciones clínicas. Asimismo, un paciente que ha sido sometido a modificaciones médicas o quirúrgicas para “expresar” su identidad de género puede seguir sufriendo disforia de género. Es la naturaleza del conflicto la que define el trastorno, no el hecho de que el género expresado difiera del biológico[15].

Los problemas de identidad de género también pueden derivarse de patologías intersexuales (presencia de genitales ambiguos a causa de anomalías genéticas). Esos trastornos de desarrollo sexual, aunque raros, pueden contribuir a disforia de género en ciertos casos[2][16].

La transexualidad o disforia de género es definida como una manifestación persistente de discordancia personal entre el sexo asignado al nacimiento (genético, gonadal, genital y morfológico) y sexo/género sentido. Como consecuencia de la discordancia la persona experimenta un sentimiento de profundo rechazo hacia las características sexuales primarias y secundarias de su sexo biológico y busca adecuar su cuerpo mediante tratamientos hormonales y quirúrgicos para corregir su apariencia y conseguir vivir y ser tratado socialmente según el genero sentido y deseado, solicitando con posterioridad rectificar la identidad registral del sexo con el fin de legalizar el nuevo sexo y nombre en sus documentos.[17]

Situación actual[editar | editar código]

A pesar de que hay muchos casos de disforia de género que no se asocian a estas condiciones intersexuales identificables, la disforia de género tal vez podría representar un tipo diferente de condición intersexual en que las características primarias sexuales, como los genitales, se desarrollan con normalidad, mientras que las secundarias asociadas al desarrollo cerebral evolucionan según el patrón del sexo opuesto[16]. Existe una controversia con respecto a las influencias que determinan la naturaleza de las diferencias neurológicas, psicológicas y de conducta entre los sexos[18].

El curso clínico o la historia natural de la disforia de género es algo aún en investigación[19]. Se han hecho estudios de seguimiento de niños y adolescentes hasta la edad adulta que tratan de evaluar cuántos de ellos persisten con la disforia (y se presentan como transgéneros en la adultez) y cuántos desisten de ella. Las tasas de persistencia son muy distintas si se comparan niños hasta la edad adulta frente a adolescentes hasta la edad adulta. La persistencia de la disforia de género en niños en los distintos estudios de seguimiento fluctúa entre 2 a 39%[20]. No se sabe con seguridad cuáles serían los indicadores que podrían predecir qué niños persistirán, sin embargo, es posible ver que los niños que muestran signos más extremos de disforia de género tienden a identificarse posteriormente como transgéneros[21]. Se ha sugerido que un posible predictor clave de la persistencia es la distinción entre los niños que creen ser del otro sexo frente a los que desean ser del otro sexo, pero aún faltan estudios para confirmarlo[19][22], la mayoría de los niños con disforia de género finalmente se definirán como cisgénero (concordancia entre su sexo y su género), pero se ha visto que la orientación homosexual o bisexual es mayor que en el resto de la población[21][23]. En estudios con adolescentes se observa que la mayoría de ellos persiste con la disforia en la adultez, muchas veces solicitando tratamiento hormonal o quirúrgico de reasignación de sexo[12][23].

Los niños y adolescentes con disforia de género presentan más psicopatologías que controles de su misma edad, tienen más trastornos del ánimo, de ansiedad y disruptivos[24][25]. También, las tasas de autoagresiones e intentos de suicidio son altas: 10% de intentos de suicidio con edad promedio de 13,5 años[26]. Algunos investigadores han reportado mayor presencia de sintomatología de trastornos del espectro autista en pacientes con disforia de género[24]. Es posible que el estrés de ser minoría y el bullying que muchos de estos niños y adolescentes sufren, tenga algo que ver en la génesis de las comorbilidades[27].

Tratamientos en niños preadolescentes y adolescentes[editar | editar código]

Algunos profesionales no recomiendan como primera elección la transición social en la niñez. Ya que se ha estudiado en el caso de los niños la posibilidad de que desistan y decidan volver a vivir de acuerdo con su sexo natal.

El abordaje y tratamiento de la disforia de género en los niños preadolescentes es objeto de controversia, sin llegar aún a consenso, a diferencia de lo que ocurre en adolescentes y adultos, donde hay mayor concordancia entre los especialistas[28]. El objetivo general de todos los psicoterapeutas, independientemente del enfoque que utilicen, es optimizar el ajuste psicológico y el bienestar del niño. Sin embargo, lo que se entienda como bienestar puede diferir entre los profesionales, así como los objetivos de la terapia (una discordancia importante es si la prevención de la condición de transgénero en la adultez es un objetivo aceptable).

La técnica consiste en la administración de agonistas reversibles de la GnRH para provocar una supresión de la expresión hormonal del menor y, con ello, el desarrollo de los caracteres sexuales propios de su género. La oportunidad o adecuación del empleo sistemático de agonistas reversibles de la GnRH puede ser cuestionada por varias razones:

  1. La primera, porque el diagnóstico de transexualismo en menores conlleva una gran complejidad y dificultad, por lo que existe un amplio margen de error.
  2. La segunda, porque la supresión de la pubertad tiene consecuencias directas en el desarrollo del menor.
  3. En tercer lugar, porque los citados tratamientos tienen unos riesgos y efectos secundarios en los menores, algunos de ellos no estudiados y desconocidos, lo cual, sin duda, debería ser ponderado.
  4. Porque los medicamentos utilizados no están ni diseñados, ni experimentados, para atención de menores con problemas de identidad de género. Por ello, se utilizan sin estar aprobados por las agencias reguladoras del medicamento para esa finalidad[29].

La intervención psicoterapéutica durante la fase hormonación es de apoyo psicológico para llevar a buen término el proceso de experiencia de vida real[17].

Durante los años que se realiza la supresión puberal el adolescente deber seguir consultas psicológicas de seguimiento de forma regular, con el fin de evaluar los sentimientos sobre la transición, asegurar la decisión y enfrentarse de forma adecuada a los cambios en el rol de género deseado (test de vida real).

La literatura describe principalmente tres enfoques terapéuticos en niños, que han sido discutidos en profundidad en diferentes reportes y guías clínicas: el modelo terapéutico, el del watchful waiting y el afirmativo.

Modelo terapéutico[editar | editar código]

Un primer enfoque busca trabajar con los niños y sus familias intentando disminuir la disforia de género y la identificación y el comportamiento del sexo opuesto[30].

En el protocolo descrito por Zucker los objetivos de la terapia son formulados caso a caso. Se conversa con los padres sobre qué es lo que esperan ellos de la terapia, generalmente esta intenta hacer sentir más cómodo al niño “en su propia piel”[31], trabajar los sentimientos disfóricos y mejorar su adaptación psicosocial y calidad de vida. En algunos casos, el foco estará solo en la disforia del niño, en otros se pondrá atención a patología psiquiátrica concomitante del niño o de los padres, terapia de pareja, etc.

Este tipo de abordaje se describe en la literatura desde la década de los sesenta, con variadas modalidades:

  • Terapia de comportamiento.
  • Psicodinámica
  • Psicoanálisis.
  • Psicoeducación a padres.
  • Etc.[4]

La condición de transgénero se considera generalmente como un objetivo no deseable por distintas razones: estigma social, sometimiento a tratamientos hormonales o quirúrgicos de por vida con riesgos asociados, etc[31][32].

Watchful waiting (espera atenta)[editar | editar código]

Con este abordaje terapéutico no se hace ningún esfuerzo directo por disminuir la identificación o los comportamientos del sexo opuesto, el objetivo es acompañar al niño y su familia y permitir el desarrollo de la identidad de género de manera natural, sin perseguir un objetivo específico. Se realizan intervenciones a los niños y sus padres, en ellas se aconseja mantener las distintas opciones de identidad de género abiertas, pero evitando dentro de lo posible una transición social temprana (cambio de nombre, vestuario, etc.). Este enfoque ha sido especialmente trabajado por un equipo holandés, algunas de sus principales investigadoras son Peggy Cohen-Kettenis y Annelou de Vries [33].

En el llamado modelo holandés (Dutch approach), la disforia de género se considera como una condición multifactorial, donde los factores biológicos y psicosociales juegan un rol. En el diagnóstico y tratamiento se toma en cuenta una perspectiva del desarrollo, la cual considera que el comportamiento atípico de género, e incluso el deseo de ser del otro sexo, puede ser una fase o una variante de desarrollo normal sin consecuencias adversas para el funcionamiento de un niño[33].

Los adolescentes que persisten con disforia de género pueden considerarse elegibles para la supresión de la pubertad y posterior tratamiento hormonal cruzado cuando alcanzan la edad de 16 años. En el equipo holandés se considera que la suspensión de las intervenciones médicas a nivel físico en estos casos parece ser más dañina para el bienestar, tanto en la adolescencia como en la edad adulta, en comparación con los casos en que se proporcionaron dichas intervenciones[4].

Modelo afirmativo[editar | editar código]

En este enfoque, todos los resultados de la identidad de género se suelen considerar como válidos y deseables (con una visión no binaria de género), por lo que se afirma la identidad de género sentida por el niño, aunque no coincida con su sexo de nacimiento. Se permite y ayuda a niños a realizar la transición social temprana (en vestuario, nombre, etc.) si lo desean, después de una consejería caso a caso. Y una vez llegada la adolescencia se ofrece a los jóvenes la suspensión de la pubertad y el tratamiento hormonal cruzado.

Este enfoque plantea que, si los profesionales de la salud y los padres intentan que los niños no conformes con su género se identifiquen con su sexo asignado al nacimiento, podrían contribuir a aumentar el estigma y finalmente llevarlos a tener alguna psicopatología[34].

El modelo afirmativo ha ganado cada vez más adeptos en el último tiempo, es el recomendado por la APA y, recientemente, también por la American Academy of Pediatrics[35] (AAP).

El riesgo de la cirugía de cambio de sexo, y los trastornos que acarrea[editar | editar código]

¿Se debe animar a la gente que siente que su género es otro que el marcado por su sexo biológico a que considere cambiar las conductas relacionadas con su orientación homosexual, o debe considerarse lo más racional que actúen según sienten?

Según el Dr. Paul McHugh, responde la pregunta diciendo creer firmemente que la gente, si son adultos, pueden hacer exactamente lo que quieran. De hecho y como adultos, lo que va a ocurrir en la población transgénero y probablemente pronto, es que actuarán como lo que sienten que son, sin operarse. Si continúan con su visión personal de que debe permitirse que ellos hagan lo que quieran hacer, que la gente debe respetarles, la pregunta de por qué operarse y cambiarse el sexo biológico.

“Eso además comportará unas ventajas añadidas. Por qué no decir simplemente ‘soy una mujer’, y vestirte como una mujer, y salir a la calle como una mujer. La pregunta de por qué soportar estas intervenciones tan serias. La mayoría de estas intervenciones son, puede decirse, no demasiado buenas. Y tampoco tienen resultados demasiado buenos al final del día, y por supuestos no demasiado agradables a la vista.

“Nosotros los médicos sabemos que los tratamientos conllevan problemas y en particular los tratamientos que surgen de una teoría. Y ese es exactamente el motivo por el cual hemos desarrollado una medicina basada en la evidencia, con ensayos, a veces ensayos a ciegas, seguimientos a largo plazo y cosas por el estilo y esta evidencia no se está utilizando… dicen: ‘ah bueno, estamos haciendo esto y hemos tenido buena suerte’. Pero no hacen un estudio comparativo y no están siguiendo estos casos lo suficiente en el tiempo”[36]

Los criterios para pasar a la fase quirúrgica genital no solamente exigen más de un año de tratamiento hormonal, sino también haber vivido de forma satisfactoria con el rol de género sentido a un nivel alto de satisfacción. El apoyo psicológico durante esta fase consiste en entrenar habilidades para el control de la ansiedad anticipatoria pre-quirúrgica y en pautas de control emocional.

Tras la cirugía de reasignación genital es preciso, por la especial vulnerabilidad que viven, apoyar con estrategias de afrontamiento y psicoeducación para el manejo y solución de situaciones o problemas cotidianos a nivel personal, social, de relación de pareja y sexual.[17]

Aspectos antropológicos[editar | editar código]

A lo largo de la historia el concepto sexo ha tenido diversas interpretaciones, normalmente relacionadas con la reproducción y con el valor que se atribuía a los órganos sexuales. Frecuentemente se podía hablar de que los genitales del hombre mostraban externamente lo que en la mujer era interno e incluso bajo una terminología cuasi idéntica. Los órganos sexuales no se utilizaban para explicar las diferencias entre hombres y mujeres, sino para explicar las similitudes. De alguna forma se podía hablar de un sexo y dos géneros[37].

Actualmente cuando se habla de sexo se refiere principalmente al biológico que viene dado por el conjunto de componentes genéticos, morfológicos y cerebrales. Se puede ser varón o mujer. Pero también se pueden dar situaciones poco habituales que se denominan intersexuales: hermafroditismo, pseudohermafroditismos, y disgenesia gonadal.

Género es el modo en que una persona identifica o expresa su sexualidad. Generalmente se acepta que es una construcción social y cultural, y este es el punto sobre el que se dan los diversos posicionamientos: la relación de esta construcción con la realidad sexo y cuerpo. El modo en el que alguien se identifica se llama identidad de género, y la forma en que lo expresa externamente, expresión de género.

A la hora de elegir entre los diversos tratamientos, no existe evidencia médica irrefutable para calificar a un enfoque terapéutico mejor que otro, y sí se observan diferencias importantes en la práctica clínica.

¿A qué se puede atribuir la elección de tratamiento, si no es a la eficacia demostrada de uno sobre otro? Probablemente, la decisión de un profesional de la salud o equipo de adoptar determinado modelo estará influenciada por lo que crea que es lo mejor para el niño, y esto a su vez dependerá de cómo conceptualice la identidad de género y de su propia visión antropológica[4].

Por ello, es de gran importancia comprender los supuestos antropológicos en que se fundamentan los diversos modelos, ya que a cada uno de ellos subyacen diferentes maneras de entender la relación sexo-género en la persona y, por tanto, del rol de la corporalidad y de la autoconciencia en la identidad de género.

Identidad de género como realidad multifactorialmente constituida[editar | editar código]

En los modelos terapéutico y watchful waiting se advierte el fuerte rol que atribuyen al ambiente y al desarrollo en la conformación del género. El primero ve la niñez como el momento más adecuado para intervenir y aconseja intervenciones en el ambiente natural del niño para disminuir la disforia. .

En el modelo terapéutico se enfatiza que en la mayoría de las personas se llega a una congruencia sexo-género que es estable en el tiempo, pero algunos tienen problemas en este camino y desarrollan un sentimiento de disconfort con su propio cuerpo y con el rol de género asignado (disforia de género en la terminología actual). La labor terapéutica se centra en intentar que el niño se sienta cómodo en su propia piel trabajando los distintos factores que se han visto que tienen un rol en la conformación de la identidad de género. En este sentido, se podría postular que para ellos la identidad de género es una realidad que surge de factores biológicos y psicosociales, cognición social, psicopatología asociada y mecanismos psicodinámicos[31] . El cuerpo no es visto como algo externo a la persona, sino como parte integral de ella, y la identidad de género sería la autointerpretación de la realidad corporal de cada persona, con las modulaciones del ambiente (sociedad, cultura) en que vive.

El segundo modelo propone esperar y ver cómo se resuelve la disforia de género al llegar a la pubertad. Como la mayoría de los niños resuelve su disforia previamente a la pubertad, se decide no intervenir antes de ese momento.

En ambos modelos, género y sexo están muy unidos, se coimplican y se hacen constantes referencias mutuas: la identidad de género se desarrolla desde una experiencia corporal personal (femenina o masculina) que se va llenando de significado en una cultura determinada. Existe una concepción binaria tanto del sexo como del género. Por lo mismo, los tratamientos propuestos van en la línea de resolver factores o problemas que pueda haber en la formación de la identidad de género, en un intento por aliviar la disforia. Sin embargo, cuando la disforia de género no remite, y los niños llegan a la adolescencia, se aceptan tratamientos médicos hormonales.

Los equipos que trabajan con estos dos enfoques resaltan uno de los pocos hallazgos comunes en los estudios: para la gran mayoría de los pacientes la disforia de género tiende a remitir poco antes de la adolescencia o al comienzo de ella, lo que llama a tener especial precaución en las recomendaciones y terapias que se hagan[4].

Identidad de género como realidad interna neuropsíquica[editar | editar código]

En los profesionales que adoptan el modelo afirmativo para tratar la disforia de género, se advierte una concepción del género como realidad interna, relativamente fija, definida y aislada, en algunos casos comprendida como neurobiológica, en otros como mental o espiritual. De esta manera, el género se concibe como desconectado del resto del cuerpo para dar la posibilidad de que en algunas personas el género coincida con el cuerpo (o sexo biológico) y en otras no.

Se habla del true gender self (el verdadero género del yo) que se muestra a los padres, más que ser moldeado por ellos, sugiere un componente innato de la disconformidad de género, con escaso o nulo rol del ambiente [38]. El true gender self correspondería al núcleo de la identidad de género que está allí desde el nacimiento y reside dentro de nosotros, sobre todo “en nuestro cerebro y mente […] Una vez que nacemos, el verdadero género del yo es definitivamente moldeado y canalizado a través de nuestra experiencia con el mundo externo, pero su centro siempre sigue siendo nuestra posesión personal, impulsada desde dentro en lugar de desde fuera”[39].

Otros profesionales que siguen este modelo, afirman: “el género del individuo transgénero no cambia, ya que su cerebro (o alma) siempre ha sido su género afirmado” [40]. Para ellos, la identificación con el sexo opuesto (usualmente acompañada de disforia, pero no siempre) es una condición primariamente física más que psicológica. Y, en consecuencia, los tratamientos deberían enfocarse en los necesarios cambios hormonales y quirúrgicos para ir adecuando el cuerpo al género.

Junto con esta concepción de género, los autores que abogan por el modelo afirmativo suelen considerar el género y el sexo como categorías no binarias, donde hay más opciones que el clásico masculino-femenino y hombre-mujer, todas ellas saludables mientras expresen realmente el verdadero self del individuo. Por lo mismo, en su práctica clínica no está dentro de los objetivos la prevención de la condición de transgénero puesto que esta no es vista como un trastorno[39][40][41].

La concepción del género y del sexo del modelo afirmativo es similar en ciertos puntos a la que postula la separación completa de sexo-género. Sin embargo, a diferencia de las corrientes que postulan que el género es producto exclusivo de la cultura y que dan mucha importancia a la libertad en la configuración de la identidad, en el modelo afirmativo se observa que la identidad de género deriva de la autopercepción de la persona, de un sentimiento de lo que se es más que de una decisión.

La persona transgénero descubre en ella, no elige, una discordancia entre su sexo asignado y el sexo sentido (identidad de género), y la explicación que da el enfoque afirmativo es que esto se debe a que ambos residen en lugares distintos: el sexo se deriva de los genitales, cromosomas y hormonas, y el género es producto del cerebro/mente/ espíritu. No hay una relación en el desarrollo de uno y otro, por lo que la identidad de género se concibe como desencarnada. Además, para este enfoque, esta última pareciera ser lo realmente decisivo, ya que, al estar radicado en el cerebro, la mente o el espíritu, el género comanda hacia dónde se dirige la terapia. Esa tríada sería el verdadero centro de la persona, donde se encuentra su identidad. Se ve aquí un rol importante de la autoconsciencia en la definición de la identidad personal, pero una identidad que no tiene la maleabilidad que le atribuye la ideología de género.

En este sentido la visión antropológica del enfoque afirmativo no coincide plenamente con la ideología de género, ni menos con la teoría Queer, en la idea de una identidad de género totalmente moldeable por la libertad personal. Esto es distinto a la concepción del género como algo performativo y fluido, como hace Judith Butler, que termina por eliminar el mismo concepto de identidad[42] .

Aspectos éticos[editar | editar código]

Es imprescindible que los profesionales reflexionen sobre las visiones que dirigen su actuar y las conversen con los pacientes y las familias, para que ellos puedan tomar una decisión informada, conscientes de las limitaciones de cada enfoque y de las reales posibilidades de los tratamientos ofrecidos, siempre orientados a lo mejor para el niño. Es especialmente importante hacer explícita la propia visión del clínico, e informar que no es la única existente.

En este sentido, es un deber de honestidad admitir ignorancia o incertidumbre donde existe, sin proporcionar una respuesta definitiva cuando no la hay. Dado el estado del conocimiento sobre los diferentes modelos de abordaje y la efectividad de cada uno, un profesional honesto no puede decir que la evidencia objetiva muestre que su enfoque es el mejor [43].

Ciertamente, se advierten algunas limitaciones y costos en los abordajes terapéuticos que es necesario aclarar a los padres y pacientes. En lo que se refiere a niños preadolescentes, todavía no hay costos económicos y efectos adversos asociados a hormonas ni cirugías[44], puesto que no se realizan a edad tan temprana, sino solo con respecto al tipo de psicoterapia que se haga. Lo delicado está en decidir qué se hará a esta edad y lo que va a significar para después.

En este sentido, un punto crucial es la recomendación sobre la transición social, sobre todo si se considera su probable relación con la persistencia de la disforia y la solicitud de tratamientos en la adolescencia. Como los estudios de seguimiento muestran que la mayoría de los niños no persistirá con la disforia y no hay claridad en los indicadores de persistencia, algunos profesionales no recomiendan de entrada la transición social en la niñez. Se ha estudiado lo complejo que puede ser emocionalmente en el caso de que el niño desista y decida volver a vivir de acuerdo con su sexo natal (20)[22]. Por otro lado, se debe considerar también el costo de no hacer la transición en los niños que la desean muy fuertemente y experimentan ansiedad o incluso riesgo de autoagresiones.

De Vries y Cohen-Kettenis advierten también de otra limitación importante para tener en cuenta y conversar con los pacientes y la familia: aunque las hormonas y la cirugía (en la adolescencia y adultez) puedan aliviar la disforia de género, el deseo de haber nacido del otro sexo nunca será satisfecho por completo. Es necesario también aclarar a los pacientes lo prolongado de los tratamientos y la necesidad de seguimiento de por vida[33].

Otras voces[editar | editar código]

Bibliografía[editar | editar código]

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Referencias[editar | editar código]

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