Alimentación artificial

Dilemas en nutrición artificial

Las personas que se encuentran en un estado de capacidad cognitiva y afectiva reducida mantienen un alma espiritual. Su vida tiene un valor intrínseco y una dignidad personal que deben ser tratados con pleno respeto y con el tratamiento debido a todo ser humano.

Puede ser común que en la asistencia diaria se planteen cuestiones con difícil respuesta, como ¿estas medidas forman parte fundamental, por tanto obligatoria, del tratamiento de pacientes terminales o en estado vegetativo permanente?, ¿puede un enfermo denegar este cuidado o tratamiento como parte de su soporte vital?, ¿son necesarios los tratamientos nutricionales cuando clínicamente suponen un “tratamiento fútil”, es decir, completamente ineficaz? Estas y otras cuestiones constituyen problemas morales, que requieren análisis minuciosos para la toma de una decisión adecuada en cada caso concreto.

Para decidir en el dilema sobre la retirada o no instauración de nutrición artificial en situaciones irreversibles puede ser necesario separar los conceptos de esta medida terapéutica según sea aplicada con fines que van más allá de la simple sustitución de la función digestiva (corregir desviaciones metabólicas, mejorar la respuesta inmune, etc.) o como medida de mantenimiento de las necesidades normales en un paciente que no puede utilizar la vía oral.

Nutrición artificial terapéutica y ordinaria

En las situaciones en que la nutrición artificial es considerada como arma terapéutica, en general, no debe ser administrada en situaciones irreversibles ni a pacientes terminales. Cuando la nutrición es considerada como medida de mantenimiento de las necesidades normales en un paciente que no puede utilizar la vía oral, debería tenerse en cuenta que la nutrición, además de medida de mantenimiento, contribuye a alargar la vida, cosa que no se observa con todas las medidas consideradas de mantenimiento. El gran dilema está precisamente en que la nutrición e hidratación artificial, por sí mismas sin otras consideraciones, son etiquetadas por unos como tratamiento y por otros como cuidado básico humano.

Desde el punto de vista intelectual, la nutrición e hidratación artificial son un tratamiento médico. Sin embargo, la práctica diaria sugiere lo contrario y la opinión cultural tiene un gran peso en ello. Si es considerada un tratamiento médico, como tal debe ser analizada y aquí entra ya otro concepto que es el de medicina o tratamiento fútil. Si es considerada como un cuidado básico humano, estarían obligados a administrarla por decencia humana.

Paciente irreversible y paciente terminal

Debería diferenciarse entre enfermo en situación irreversible y enfermo terminal:

• El paciente terminal, está definido desde el punto de vista legal como de muerte inminente o que se espera ocurra en un período de tiempo relativamente corto.
• El paciente en situación irreversible, no es susceptible de ningún tratamiento para curar la enfermedad que padece, pero no está obligatoriamente en situación de muerte inminente. Y en estas circunstancias la nutrición artificial, sin pretender curar (que no lo hace), alargará las expectativas de vida si se usa, y las disminuirá en el hipotético caso de que se niegue. Si un paciente pudiese fallecer por desnutrición y no por otra causa, es un candidato para recibir soporte nutricional parenteral y enteral.

Cuando el paciente sufre el deterioro neurológico, la alimentación artificial debe ser administrada. Durante este tiempo es fundamental aprovisionar al paciente de forma que se le aseguren la cobertura de los requerimientos diarios de energía, macro y micronutrientes. La alimentación artificial solo se suspenderá cuando el paciente sea diagnosticado de estado vegetativo permanente y el equipo de cuidado del mismo tenga evidencia de que el paciente desea interrumpir la nutrición y la hidratación. Todo paciente tiene derecho a rechazar la nutrición instrumentada y no siempre debe formar parte de los cuidados paliativos, pero siempre que se establezca un modelo de omisión o retirada de sonda nasogástrica debe existir la opción de dar alimentos y bebidas por la boca.

Se podría considerar el valor simbólico y humanitario que la alimentación y la hidratación tienen como prueba de cuidado, atención y respeto al enfermo, ya que con independencia de su valor terapéutico pueden tener una repercusión positiva sobre el paciente estimulando una sensación de bienestar.

La nutrición artificial aplicada para cubrir las necesidades basales mínimas y la hidratación, es una medida ordinaria, que debe ser mantenida en todas las situaciones. El hecho de que haya que administrarse por medio de sonda gástrica, no le quita el carácter de medida ordinaria, ya que muchos de estos pacientes podrían ser también alimentados proporcionándoles la comida manualmente (depositándola en la faringe), ya que conservan el reflejo de deglución y protegen la vía aérea mediante la tos, aunque en otros casos la medida se utiliza como “prótesis digestiva”. El hecho de hacerlo por sonda es por la mayor seguridad y comodidad. Esta solución sería aplicable en las situaciones de

• Estado vegetativo persistente.
• Demencia avanzada e irreversible.
• Senilidad extrema con precaria calidad de vida.

Para los pacientes no reactivos a los que se les puede aplicar la alimentación e hidratación artificiales sin entrar en conflicto con gastos exageradamente costosos o complicados, estas deben considerarse como algo ordinario y proporcionado, y, por tanto, éticamente obligatorio. La alimentación e hidratación artificiales no son siempre y sin excepción una obligación ética para con los pacientes en estado vegetativo persistente o en ausencia de reacción como consecuencia de un estado de coma, o en cualquier otra condición clínica. La alimentación e hidratación artificiales pueden no continuarse a causa de la desproporción coste-beneficio, pero no debido a la condición de discapacidad del paciente por considerar que tiene una dignidad inferior a otras personas. Esto implica que los pacientes y sus familias tienen la responsabilidad de valorar con atención los beneficios y costes de las opciones de tratamiento y cuidados, a la luz de su situación personal. Es responsabilidad del personal médico informar, en un contexto adecuado, al paciente o a la familia de las opciones y de los beneficios y costes de cada opción.

Voluntades previas

Si el paciente dejó expresada claramente su voluntad de no querer ser alimentado en el caso de encontrarse en una situación irreversible, parece razonable que el deseo debe ser respetado y solo deben ser mantenidas aquellas medidas de higiene y comodidad compatibles con la dignidad humana. Sin embargo, es importante añadir que para cumplirse dicha decisión, debe exigirse que las directivas sobre limitación de tratamiento hagan mención expresa de alimentación e hidratación, ya que la mayoría de los enfermos que en nuestro medio han dado instrucciones en este sentido, suelen referirse a tratamientos invasivos, como la ventilación artificial o a medicamentos, pero desean seguir siendo alimentados e hidratados.

Texto de referencia

• Páramo de Santiago, Antonio (Mayo 2012). «Voz:Alimentación Artificial». Simón Vázquez, Carlos, ed. Nuevo Diccionario de Bióetica (2 edición) (Monte Carmelo). ISBN 978-84-8353-475-5.